患儿持续发热,白细胞异常降低,探寻病因之

在检查一位发热患儿（女，1岁，临床诊断为发热待查）的血涂片时，观察到白细胞数量减少，部分粒细胞颗粒显得稍粗大，并可见到空泡变性现象。这一发现如图1所示。发热患儿，白细胞数减低，引发深思。进一步查看该患儿的血常规结果，显示白细胞计数为2×10^9/L，中性粒细胞占比为2%，淋巴细胞占比为9%，单核细胞占比为0%，嗜酸性粒细胞占比为1%，嗜碱性粒细胞占比为8%。同时，红细胞计数为31×10^12/L，血红蛋白浓度为82g/L，平均红细胞体积为4fL，血小板计数为80×10^9/L。除了白细胞计数降低，该患儿的红细胞和血小板计数也呈现下降趋势，这引发了进一步的担忧。我们不禁要问，这背后是否隐藏着某种病症？为了更深入地了解患儿的情况，我们需要获取更多的实验室检查结果。其中，血沉（ESR）的检测结果显示为正常，如图3所示。图风湿三项（ASO、RF、CRP）的检测结果均为正常，如图4所示。生化检测结果显示，ALT（丙氨酸转氨酶）为U/L，AST（天冬氨酸转氨酶）为U/L，LDH（乳酸脱氢酶）为U/L，均显著升高。同时，TBIL（总胆红素）为9umol/L，DBIL（直接胆红素）为2umol/L，也呈现异常。此外，TP（总蛋白）为0g/L，ALB（白蛋白）为9g/L，ALP（碱性磷酸酶）为IU/L，GGT（谷氨酰转肽酶）为U/L，TBA（总胆汁酸）为umol/L，IgA和IgG也分别达到38g/L和25g/L。特别需要注意的是，铁蛋白（Fer）水平高达ng/mL，远超正常范围，甚至达到了危急值水平。这些结果均提示可能存在某种严重的肝脏或血液系统疾病，需要进一步详细检查和评估。图

（此处无需改写，直接删除“图5”标题，并确保与中的图示保持一致）

血脂检测结果显示，甘油三酯（TG）水平为15mmol/L。尿常规检测结果显示，干化学法测定下的BIL（胆红素）为+1，URO（尿胆原）为+1，白细胞（LEU）为+3，维生素C（VC）为+2，具体数据如图8所示。传染病八项（包括乙肝两对半、HCV、HIV、TP）的检测结果均为正常，具体数据如图9所示。凝血五项（包括PT、APTT、TT、Fbg、D-二聚体）的检测结果显示，Fbg值为92g/L（已达到危急值标准），而D-二聚体为42ug/mL，具体数据如图10所示。图肺炎支原体抗体与肺炎衣原体抗体检测结果：显示正常，具体数据如图11所示。呼吸道病毒7项检测结果：显示正常，具体数据如图12所示。图经验丰富的医生在审视了上述检测结果后，特别是注意到铁蛋白和纤维蛋白原的危急值，以及高甘油三酯的异常，心中已有所判断。但为了进一步确认，我们还需要深入分析骨髓细胞学的报告。

紧接着，患儿的骨髓样本被送至检验科进行染色镜检查。结果显示，存在吞噬红细胞、血小板及白细胞的噬血细胞现象，如图13所示。骨髓报告揭示，患儿的骨髓象呈现出HPS的早期形态学特征，如图14和图15所示。这一发现进一步支持了我们对患儿病情的诊断。图14显示了骨髓报告中的详细骨髓象图片，其中可以清晰地观察到HPS的早期形态学特征。这些特征与我们的诊断相吻合，进一步确认了患儿的病情。骨髓细胞学报告已确定患儿患有噬血细胞综合征（HPS）。通常，HPS患儿会出现持续的发热，那么这位患儿是否也经历了类似的发热久不退呢？接下来，我们将详细探讨这位患儿的病例特点。

查阅病历发现，该患儿因「发热10天」入院，期间最高体温达到3℃，且每日发热高峰出现2～3次，但并未出现寒战、抽搐等症状。患儿偶尔咳嗽，但无鼻塞、流涕、气喘、气促或呕吐、腹泻等伴随症状。曾在外院就诊，但发热症状未见明显改善，于是转诊至我院。

查体结果显示，患儿神志清晰，精神、反应状况尚可，但存在营养不良和面色稍苍白的情况。在枕后及颈部可触及数个肿大的淋巴结，其中较大者约8×8cm，无触痛感且活动度良好。腹部检查显示腹平软，肝肋下3cm，脾左肋下2cm。

综合患儿的病史，我们总结如下：一位1岁的女童，急性病程，现发热已持续第10天，体温持续高于5℃。查体发现颈部及枕后淋巴结肿大，同时伴有肝脾肿大。血常规检查显示三系下降，铁蛋白水平高达ng/mL。目前，患儿的情况高度疑似「噬血细胞综合征」，需进一步通过骨髓穿刺等检查来明确诊断。

接下来，我们将深入了解噬血细胞综合征（HPS）的相关知识。HPS，又称噬血细胞淋巴组织细胞增生症（HLH），自年首次报道以来，一直被视为一种由遗传性或获得性因素导致的免疫紊乱性疾病。其特征在于活化的淋巴细胞和组织细胞异常增生，以及组织器官出现非可控性高炎性反应。根据《噬血细胞综合征诊治中国专家共识》（）的诊断标准（HLH-），符合以下两条中的任意一条即可确诊为HLH：一是分子诊断符合HLH相关致病基因的病理性突变；二是符合8条指标中的5条，包括持续发热、脾大等临床表现。血细胞减少，涉及外周血两系或三系：血红蛋白低于90g/L，血小板少于×10^9/L，中性粒细胞少于0×10^9/L，且非骨髓造血功能减退所致；出现高三酰甘油血症和/或低纤维蛋白原血症：三酰甘油水平高于3mmol/L或超过同年龄群体的3个标准差；在骨髓、脾脏、肝脏或淋巴结中发现噬血细胞；血清铁蛋白水平上升：铁蛋白≥μg/L；NK细胞活性降低或缺失；sCD25水平升高。

关于HLH-诊断标准的进一步阐释：无论针对儿童还是成人患者，HLH-诊断指南均为当前临床诊断HLH所应遵循的规范。随着新的检测技术的引入，HLH的诊断将更加精准。

综上所述，结合实验室检查结果（如外周血三系降低、高甘油三酯、低纤维蛋白原血症、骨髓中可见噬血细胞、铁蛋白显著升高等）和患儿的临床表现（持续发热10天，体温高于5℃，肝脾肿大等），我们可以确立HPS的诊断。

接下来，临床治疗方面采取了丙种球蛋白、甲强龙等免疫调控措施。经过半个月的复查，骨髓细胞学显示已无吞噬白细胞的噬血细胞，但出现了吞噬红细胞和血小板的现象。需要注意的是，我们通常所指的噬血细胞是指能够吞噬有核细胞的细胞，而吞噬血小板和红细胞的现象虽属异常，但并不等同于噬血细胞。鉴于不同实验室可能存在不同的标准和观点，此处的分析仅供参考。

（1）患儿的病情仍不乐观。一个值得思考的问题是，尽管患儿已经接受了早期的诊断和治疗，为何恢复得相对较慢？为了解答这个问题，我们查阅了相关资料。部分HPS病例与染色体缺陷有关，属于原发性（家族性）HPS；而非遗传性的HPS则常继发于感染、恶性肿瘤和自身免疫性疾病。近年来，HPS的发病率呈现出明显的上升趋势，每30万出生婴儿中约有1至个病例，且发病存在地域差异。继发性HPS的主要病因包括恶性肿瘤（占52%）、感染（34%）、免疫紊乱和原发性HPS（分别占8%和6%）。随着疾病的进展，某一触发因素可能导致病情恶化，但其他因素的叠加也会起到重要作用。在本案例中，由于未发现血涂片及骨髓细胞中的恶性肿瘤迹象，因此可以排除与恶性肿瘤相关的噬血细胞综合征。综合分析后，我们认为患儿的病情可能由感染因素诱发，且由于拖延时间较长，导致治疗难度增加。

在诊断过程中，我们遇到了形态学上的挑战。起初，患儿的淋巴细胞比率升高、发热、淋巴结肿大和肝脾大的症状，使人们容易误诊为传染性单核细胞增多症（IM）。然而，镜检时仅发现2个异型淋巴细胞，且患儿无咽峡炎症状，因此排除了IM的可能性。后期追踪发现，患儿的EB-DNA呈阳性，这进一步支持了我们的诊断。

结合继发性HPS的常见病因，我们认识到病毒感染（特别是EBV）是常见的原因。因此，本案例中的HPS很可能是由EB-DNA感染所导致。

对于儿童发热时间长、外周血三系或两系降低、铁蛋白显著升高以及低纤维蛋白原血症和高甘油三酯的情况，我们需要保持警惕，及早发现和诊断噬血细胞综合征。只有这样，才能为患儿提供最佳的治疗时机和临床效果。