急性中毒—动植物(六)
(二)毒蛇
在有毒动物导致的人类中毒病例中,蛇类占首要地位,毒蛇咬伤是常见的严重影响人民生命健康的灾害性疾病。中医药治疗毒蛇咬伤可以有效改善患者局部和全身中毒症状,具有明显提高毒蛇咬伤患者治愈率、缩短治愈时间、降低死亡率、肢体伤残率和危重症发生率等优势。在现有研究基础上制定本共识,旨在为临床医生诊治毒蛇咬伤提供指导性意见。
1概述
毒蛇咬伤(snakebite)是指人体被有毒的蛇咬伤后,其毒液由伤口进入人体内而引起的一种急性全身中毒性疾病。根据蛇毒的成分将毒蛇分为神经毒(风毒)类、血循毒(火毒)类和混合毒(风火毒)类。神经毒(风毒)蛇有银环蛇、金环蛇和海蛇;血循毒(火毒)蛇有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇和烙铁头蛇;混合毒(风火毒)蛇有蝮蛇、眼镜蛇和眼镜王蛇。
2诊断与鉴别诊断
2.1诊断要点
2.1.1病史
1)咬伤的时间:询问患者被毒蛇咬伤的具体日期、时间、治疗经过,以评估病情的轻重程度。
2)咬伤的地点及蛇之形态:根据不同蛇类活动的地点结合患者所诉蛇的形态,以协助判断蛇的种类。
3)咬伤的部位:注意咬伤部位并与其他因皮炎、疖肿、外伤所致的皮损区别。如患者神志不清,或局部症状不明显,更应仔细分辨伤口准确部位,以免局部处理不及时。此外,还应了解局部伤口在院前急救过程中已进行的处理方法。
4)既往病史:应着重询问患者是否有其他系统慢性疾病史,特别应询问是否有高血压病、心脏病及肝肾功能障碍等病史。若合并这类疾病,往往预后不佳。
2.1.2临床表现局部症状:
1)神经毒(风毒)类毒蛇咬伤:咬伤处牙痕较小,局部不红不肿,无渗液,不痛或微痛,或麻木,所导向的淋巴结可有肿大和触痛,常易被忽视而得不到及时处理。
2)血循毒(火毒)类毒蛇咬伤:咬伤处牙痕粗大,伤口常流血不止,剧痛或灼痛,肿胀蔓延迅速,皮下青紫或瘀斑,起水疱、血疱,局部淋巴结肿大和触痛,有的伤口短期内可发生组织溃烂、坏死。
3)混合毒(风火毒)类毒蛇咬伤:咬伤处牙痕粗大,伤口疼痛逐渐加重,可伴有麻木感,周围皮肤迅速肿胀,可扩展至整个肢体,皮下青紫,可有水疱、血疱。严重者伤口迅速变黑坏死,形成溃疡,有相应的淋巴结肿大和触痛。
全身症状:
1)神经毒(风毒)类毒蛇咬伤:主要表现为神经系统的损害,多在咬伤后1~6小时出现。轻者出现头晕,乏力,眼睑下垂,张口不利,咽痛,腹痛,呕吐,全身肌肉疼痛等;严重者出现瞳孔散大,视物模糊,语言不清,流涎,牙关紧闭,吞咽困难,肌肉阵挛或抽搐,昏迷,呼吸减弱或停止,血压下降,最后呼吸麻痹而死亡。
2)血循毒(火毒)类毒蛇咬伤:主要表现为血液循环系统的损害,轻者出现恶寒发热,胸闷,心悸,气促,视物模糊,全身肌肉酸痛,皮下或内脏出血(尿血、血红蛋白尿、便血、衄血和吐血),继而出现贫血、黄疸等;严重者可出现面色苍白,手足厥冷,烦躁不安,谵语,呼吸困难,血压下降,甚至休克、循环衰竭而死亡。
3)混合毒(风火毒)类毒蛇咬伤:主要表现为神经和血液循环系统的损害,轻者出现头晕头痛,恶寒发热,眼睑下垂,复视,视物模糊,张口及吞咽困难,颈项强硬,全身肌肉酸痛,恶心呕吐;严重者可出现胸闷,呼吸困难,烦躁,昏迷,酱油色血尿,少尿,无尿等,甚至因循环、呼吸、肾功能衰竭而死亡。
2.1.3辅助检查
1)血常规:白细胞总数可呈反应性升高。早期无明显贫血现象,如被血循毒(火毒)蛇咬伤,伴全身出血者可有贫血表现,出现红细胞、血红蛋白、血小板减少。
2)尿液分析:可见血尿、血红蛋白尿等。
3)粪便隐血试验:血循毒(火毒)蛇咬伤合并有消化道出血者,粪便隐血试验可阳性。
4)血生化检查:血循毒(火毒)或混合毒(风火毒)蛇咬伤者,血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(DH)及肌酸激酶(CK)可升高,血糖可应激性升高。如有急性肾功能损害者,血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)及血清钾(K+)升高。
5)凝血功能检查:血循毒(火毒)蛇咬伤者,可出现凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和凝血酶时间(TT)延长。
6)血气分析:出现呼吸功能障碍时,可表现为呼吸性酸中毒。如动脉血氧分压(PaO2)<8kPa,动脉二氧化碳分压(PaCO2)>6.67kPa则提示有呼吸衰竭。
7)心电图检查:可有心律失常、窦性心动过速、传导阻滞等改变,或有T波或ST段改变。8)肌电图检查:神经毒(风毒)和混合毒(风火毒)蛇咬伤患者可出现进行性肌电衰减,传导时间延长。
2.2鉴别诊断
2.2.1无毒蛇咬伤无毒蛇咬伤伤口处仅有多数细小呈弧形排列的牙痕,局部仅轻度疼痛与肿胀,并为时短暂,且不扩大或加重,无全身中毒症状。
2.2.2蜈蚣咬伤表现为局部剧痛,炎症反应显著,可有组织坏死,与火毒蛇咬伤相似。但蜈蚣咬伤牙痕横排呈楔状,无下颌牙痕,全身症状轻微或无。
3治疗
3.1治疗原则
内服应解毒排毒,外用应断毒消肿,辨清中毒类型,对症用药。以解毒排毒为要,辨证运用祛风、清热、凉血、止血、泻下、开窍等方法综合治疗。
3.2局部处理
3.2.1缚扎被毒蛇咬伤后,可用止血带或绷带,在伤口近心端上方超过一个关节处或5~10cm处缚扎,缚扎松紧度以能阻断淋巴液、静脉回流,但不妨碍动脉血流为宜。每隔15~20分钟放松1~2分钟,以免肢体因缺血而坏死。在应用有效蛇药30分钟后,可去掉缚扎。建议应用小夹板加弹性绷带缚扎,上肢可缚扎于肘关节下部,下肢可缚扎于膝关节下部。
3.2.2扩创、冲洗应根据蛇种、蛇体大小不同,选择应用扩创方法。建议常规皮肤消毒后,沿牙痕“一”字纵行切开1.5cm,由近心端开始挤压排出毒血2~5ml。切口不宜过深,到达皮下即可,不可伤及肌腱和筋膜,如有毒牙遗留时应取出,不建议大范围深度切开或切除局部组织。同时应用生理盐水或0.02%呋喃西林溶液、双氧水反复多次冲洗伤口。尖吻蝮蛇、蝰蛇咬伤后不宜扩创。
3.2.3针灸、拔罐患处肿胀时,可对手指蹼间(八邪穴)或足趾蹼间(八风穴)的皮肤进行消毒,用三棱针或粗针头与皮肤平行刺入约1cm,迅速拔出后将患肢下垂,并由近心端向远端挤压以排除毒液,但被尖吻蝮蛇、蝰蛇咬伤时应慎用,以防出血不止。在毒蛇咬伤早期,可应用隔蒜灸以破坏蛇毒。具体方法为将约0.3cm厚、直径4~5cm的独头蒜片用针扎数个孔,平置于创口或咬伤处,上置圆锥形艾柱,点燃灸之,每次灸3~5壮,灸2~3次。还可用拔火罐的方法负压吸出伤口处的血性分泌物,达到减少蛇毒吸收和减轻局部肿胀的作用。不建议用口吮吸伤口吸出毒液。
3.2.4封闭疗法毒蛇咬伤后,应及早应用利多卡因加地塞米松做局部封闭。其方法是在2%利多卡因5~10ml中,加入地塞米松5mg,在伤口周围与患肢肿胀上方3~5cm处作深部皮下环封。胰蛋白酶或糜蛋白酶局部封闭能直接破坏蛇毒,对多种毒蛇咬伤有效,其方法是将胰蛋白酶U或糜蛋白酶U加入2%利多卡因5~10ml中,在牙痕中心及周围注射达肌肉层或结扎上端进行套式封闭。
3.2.5局部用药局部用0.02%呋喃西林溶液或生理盐水湿敷伤口,保持湿润引流,以防伤口闭合。对已有水疱或血疱者,可先用无菌注射器吸出渗出液,或开小口引流,然后再以0.02%呋喃西林溶液或0.1%利凡诺溶液湿敷。局部可运用具有清热解毒、消肿止痛作用的中草药鲜药或散剂、酊剂等外敷,如半边莲、金银花、马齿苋、重楼、八角莲、蒲公英、芙蓉叶、鬼针草、墨旱莲等新鲜中草药,可选择1~2种捣烂敷于伤口周围肿胀部位,或选择使用三黄散、金黄散、九味消肿拔毒散、七叶一枝花酊剂等外用。也可以用内服的蛇药片研末水调外敷,不建议使用发泡药物外敷。
3.2.6清创如患处高度肿胀,甚至出现溃烂,坏死,则需要及时切开清创,可采用蚕食清创法清除坏死组织,配合应用清热解毒、祛腐生肌的中药外洗或药膏外敷,后期可行植皮或皮瓣移植术。肢体坏死严重者需截肢。
3.3辨证论治
3.3.1风毒证证候:局部伤口无红、肿、痛,可伴有皮肤麻木感;全身症状有头晕,眼花,乏力,嗜睡,气急,眼睑下垂,张口不利,咽痛,腹痛,呕吐,全身肌肉疼痛等,严重者出现呼吸困难,视物模糊,语言不清,流涎,牙关紧闭,吞咽困难,四肢麻痹或抽搐,神志模糊甚至昏迷;舌质红,苔薄白,脉弦数。治法:活血通络,祛风解毒。推荐方药:五虎追风散(《晋南史全恩家传方》)加小陷胸汤(《伤寒论》)加减。常用药:蝉蜕、僵蚕、防风、天麻、蜈蚣、白芷、当归、制何首乌、法半夏、瓜蒌、黄连、地丁、半边莲、重楼等。用药加减:若早期应加车前草、泽泻等利尿排毒;若大便不畅加大黄、厚朴通便泄毒;若咬伤在下肢加川牛膝,咬伤在上肢加桑枝加强祛风通络,并作引经用;若视物模糊,瞳孔散大,加白芷、蝉蜕;若动风抽搐则加全蝎搜风镇惊;若昏迷者加安宫牛黄丸以加强清热解毒,清心开窍;痰多者加竹沥、鱼腥草清热祛痰。
3.3.2火毒证证候:局部肿痛严重,常有水疱、血疱或瘀斑,伤口流血不止,严重者出现局部组织坏死;全身症状可见恶寒发热,烦躁,咽干口渴,胸闷心悸,胁肋胀痛,大便干结,小便短赤或血尿;舌质红,苔黄,脉滑数。治法:泻火解毒,凉血活血。推荐方药:黄连解毒汤(《外台秘要》引崔氏方)合五味消毒饮(《医宗金鉴》)加减。常用药:黄连、黄柏、黄芩、栀子、生地黄、赤芍、牡丹皮、金银花、地丁、蒲公英、重楼等。用药加减:若高热、汗出、口渴,加石膏、知母以清泄气分热邪;若大便秘结,加大黄、枳实、厚朴、玄明粉泻下热结;若小便短赤、血尿,加墨旱莲、白茅根、茜草、车前草、泽泻等利尿止血;若热甚伤津,口干、口渴,加天花粉、玄参、麦冬,以生津止渴;若发斑、吐血、衄血,加水牛角以加强凉血化斑解毒;若烦躁抽搐,加羚羊角、钩藤以凉肝熄风;若神昏谵语,加安宫牛黄丸清心开窍;若局部肿胀甚,加赤小豆、冬瓜皮、泽泻以利水消肿;若身黄目黄尿黄,胸胁痞满,加龙胆草、茵陈、半边莲、田基黄以清热退黄解毒。若火毒挟湿,症见头晕、头重、困倦、胸闷、腹胀、欲呕、加茵陈、泽泻、藿香、白蔻仁等利湿、化湿。
3.3.3风火毒证证候:局部肿胀较重,一般多有伤口剧痛,或有水疱、血疱、瘀斑或伤处溃烂;全身症状有头晕,头痛,眼花,恶寒发热,胸闷心悸,恶心呕吐,大便秘结,小便短赤或无尿,严重者烦躁抽搐,甚至神志昏愦;舌质红,舌苔白黄相兼,后期苔黄,脉弦数。治法:清热解毒,凉血熄风。推荐方药:黄连解毒汤(《外台秘要》)合五虎追风散(《晋南史全恩家传方》)加减。常用药:黄连、黄芩、栀子、黄柏、蝉蜕、僵蚕、全蝎、防风、生地黄、牡丹皮、半边莲、重楼等。用药加减:若吞咽困难,加玄参、山豆根、射干以清热利咽;若胸闷、呕逆,加竹茹、法半夏以降逆止呕;若烦躁不安或抽搐,加羚羊角、钩藤、珍珠母,以镇惊安神熄风;若大便秘结,加生大黄、枳实、厚朴泻下热结;若小便短赤或尿闭,加车前草、白茅根、泽泻利尿;若瞳孔缩小,视物模糊,加菊花;若神志昏愦,加服安宫牛黄丸清心开窍。
3.3.4蛇毒内陷证证候:毒蛇咬伤后,出现高热、躁狂不安、惊厥抽搐或神昏谵语。局部伤口由红肿突然变成紫暗或紫黑,肿势反而稍减,舌质红绛,脉细数。治法:清营凉血解毒。推荐方药:清营汤(《温病条辨》)加减。常用药物:水牛角、生地黄、玄参、竹叶、银花、连翘、麦冬、半枝莲、重楼、地丁等。
用药加减:若神昏谵语、惊厥抽搐,加服安宫牛黄丸或紫雪丹,以清心开窍、镇惊;若正气耗散,正不胜邪,导致心阳衰微,出现面色苍白、淡漠神昏、汗出肢冷,则宜用参附汤,以益气回阳。
3.3.5蛇伤兼变证血热妄行证。证候:多见于蛇伤早、中期。伤口出血不止,患肢见血疱,全身皮肤瘀斑,口、鼻、眼、二阴等七窍出血;脉弦数或细数,舌质绛而少苔,后期脉细弱,舌质淡。治法:凉血止血,解毒益阴。推荐方药:犀角地黄汤(《备急千金药方》)加减。常用药物:水牛角粉、生地黄、赤芍、牡丹皮、墨旱莲、白茅根、半边莲、绿豆衣、麦冬等。用药加减:如呕血、黑便者,加地输炭、茜草、白及凉血收敛止血;尿血严重,加大蓟、小蓟、车前草、三七粉清热凉血止血;如出血不止并见面色苍白,大汗淋漓,神志模糊,甚至昏迷,四肢厥冷,脉微欲绝,为心阳暴脱之证,治宜回阳救逆,用参附汤(人参、炮附片)浓煎口服。水湿内停证。证候:多见于蛇伤早、中期。病人原有血尿,突然尿少或尿闭,遍身肿满,发热,烦躁,口渴,伤口仍红肿、胀痛;舌淡,苔白,脉濡滑。治法:利湿行水,清热利尿。推荐方药:五苓散(《伤寒论》)合疏凿饮子(《重订严氏济生方》)加减。常用药物:茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术、萆薢、赤小豆、商陆、羌活、大腹皮、椒目、秦艽、槟榔、半边莲、车前草、白茅根等。用药加减:如排尿涩痛,加灯芯草清热通淋;恶心呕吐者加竹茹、陈皮、生姜。肾阳虚衰证。证候:蛇伤后期,尿少或尿闭,全身浮肿,形寒肢冷,苔白色晦,脉沉细。治法:温阳利水。推荐方药:真武汤(《伤寒论》)加减。常用药物:茯苓、白芍、白术、干姜、炮附片等。用药加减:如有咳嗽,加五味子以敛肺气,细辛以散寒邪;如小便不利者加泽泻淡渗利湿;如呕吐则去炮附片,加重生姜温胃散寒止呕。心气不足证。证候:蛇伤后期,心悸,气短,面色苍白,唇舌青紫,脉促或结代。治法:益气养心。推荐方药:保元汤(《景岳全书》)加减。常用药物:黄芪、人参(另煎)、炙甘草、桂枝、干姜等。用药加减:如唇舌青紫、胸痛,加丹参、川芎、赤芍、红花以活血祛瘀。经脉瘀滞证。证候:多见于蛇伤中、后期。患肢硬肿不退,疼痛剧烈;或出现患肢组织坏死,局部皮肤黑紫不温,甚至腐肉难脱;舌暗夹瘀点,苔白,脉涩。治法:清热解毒,活血化瘀。推荐方药:桃红四物汤(《医宗金鉴》)加减。常用药物:桃仁、红花、当归、川芎、生地黄、赤芍、丹参等。用药加减:如伤口皮肤溃烂带臭味,加金银花、地丁、蒲公英、半边莲以清热解毒;如肢体硬肿不消,加路路通、乳香、没药以行气活血,化瘀消肿。
3.4中成药
可选择使用季德胜蛇药片等中成药内服或外用。
3.5综合疗法
3.5.1抗蛇毒血清抗蛇毒血清特异性较高,效果确切,越早应用,疗效越好。由于抗蛇毒血清只对游离在血液中的毒素起作用,而对已与靶细胞结合了的毒素无作用,因此,推荐使用的时间窗为毒蛇咬伤后24小时以内(尤以6小时以内为佳),超过48小时以后使用抗蛇毒血清无效。使用剂量应根据该血清的效价和该种毒蛇排毒量来决定,一般应大于中和排毒量所需要的剂量。儿童用量与成人相等,不能减少。目前国内只有抗银环蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清和抗眼镜蛇毒血清4种,它们都是单价精制血清。蝮蛇、竹叶青蛇、烙铁头蛇咬伤可应用抗蝮蛇毒血清;尖吻蝮蛇咬伤应用抗五步蛇毒血清;银环蛇、金环蛇咬伤应用抗银环蛇毒血清;眼镜蛇咬伤应用抗眼镜蛇毒血清;眼镜王蛇咬伤应用抗眼镜蛇毒血清加抗银环蛇毒血清。
3.5.2其他用药根据病情,使用糖皮质激素、破伤风抗毒素、抗生素等,适当补充能量、维生素,维持水、电解质平衡。如出现脏器功能损害或衰竭积极对症治疗。
4护理调摄
4.1饮食调理
适宜清淡、易消化食物,忌食辛辣、肥甘、厚腻之品。
4.2情志调理
重视情志护理,避免情志刺激,加强疾病常识宣教,避免恐惧、紧张、焦虑等不良情绪,保持心情舒畅。
(参考文献略,内容有删改)
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