重疾险理赔标准是否过高

平时的日常展业中，如果对方是学医或懂医的，那么「重疾险」多半很难推的出去。这类客户群体因为职业关系，「生老病死」每天都在经历，保险的意义无需你讲。

既然Ta们理解保险的功用，又为何偏偏犹豫「重疾险」？

我们都知道「重疾险」是「给付型」保险，被保人罹患合同约定的重大疾病，保险公司赔付保额。买多赔多，买少赔少，很好理解。

但是，各项疾病要达到怎样的标准才算「重大疾病」，才赔钱？而这，也是医务人员在看过条款之后，犹豫「重疾险」最主要的原因。

难道「重疾险」中疾病的要求真的很高、很苛刻，一定要非常严重才赔吗？

这个问题，很多同业伙伴和客户都问过我，这里说一下我的个人观点。

首先需要先明确一点：合同中的「重疾」，并不一定是「病」，意外也可能导致「重疾」。

「重疾定义使用规范」中的25种重疾，就有很多可以是意外造成的。

比如，多个肢体缺失、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、语言能力丧失、严重Ⅲ度烧伤等。

合同中的「重疾」，并不一定是「病」，也可以是一种「生存状态」或「治疗手段」。

1、疾病的严重程度：恶性肿瘤、急性心肌梗塞；

2、事后的生存状态：脑中风后遗症、终末期肾病；

3、实施的治疗手段：冠状动脉搭桥术、重大器官移植术。

这三大类「重疾」，合同中的赔付标准又是怎样？

这里以3种「高发重疾」为例

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

1、原位癌；

2、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

3、相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

4、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

5、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

6、感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

「恶性肿瘤」是目前最高发的「重疾」，占据各公司50%以上的理赔率。

符合「重疾」定义，需要浸润、扩散。

常年放化疗，个人精力和工作能力大幅降低，生活能力受影响。

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

1、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

2、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

3、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

六项基本日常生活活动：1、穿衣；2、移动；3、行动；4、如厕；5、进食；6、洗澡。

符合「重疾」，需要在确诊天后仍然遗留至少一种障碍。

工作能力完全丧失，生活能力大幅降低。

指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔健手术不在保障范围内。

符合「重疾」，需要做「开胸」手术，没「开」不算。

工作能力几乎丧失，生活能力受影响。

「重疾定义」是否过于严苛

以上3种高发「重疾」，理赔要求是不是太苛刻了？

这里，我们需要明白：「重疾险」是「收入损失险」

很多同业伙伴，包括客户自己，卖/买「重疾险」，都是为了解决医疗费的问题。但事实上，医疗费的问题应该通过「医疗险」解决，而非「重疾险」。

「重疾险」是「收入损失险」，是为了弥补「重疾」发生后，工作能力大幅下降或丧失给家庭经济造成的影响。

这也就很好理解，为什么「轻一点」的不算「重疾」。

只因，工作能力没受太大影响。

比如身边的「原位癌」朋友，手术切除后除了服药以及定期复查，工作和生活能力几乎没有受到影响。

又比如身边的「轻微脑中风」朋友，几个月的康复治疗之后，除了手脚稍微不灵便，有点口吃以外，工作和生活能力也没受太大影响。

更何况现在很多「重疾险」里都有「轻症」保障，虽说因为不太严重没赔重疾保额，但轻症保额还是赔的，如果买的产品中有该项疾病保障的话。

相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病

慢性淋巴性是一种常见的白血病分类，患者中75%的人超过60岁。确诊后常能存活10-20年，病程早期一般不需特殊治疗。治疗病程进展缓慢，多数多年不需治疗，且医疗费用相对较低。

相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病

属于恶性淋巴瘤的一种，原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤。由于I期程度仅限于一个淋巴结或单一淋巴外器官或部位，大多能经放射治疗痊愈，治疗费用低。

保险公司和再保险公司在做「疾病定义」的时候，到底遵循哪些原则？

1、病情严重威胁生命

2、有机会延长生存期

3、生存质量显著下降

通俗讲，某人得「病」，如果不积极治疗，可能没多久就会离世；如果积极治疗，存活率和生存期可大幅增加；哪怕积极治疗，工作和生活能力依然会受影响。

那这个「病」，就该符合「重疾定义」。

如果日后有客户问：为何不将「理赔标准」降低？

我的答案：标准降低，理赔率上升，保障成本提高，最终保费大幅上涨。

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