病例分享巨细胞病毒性肝炎合并再障1例

一、病例介绍

患者，女27岁职员，因“乏力、纳差、尿黄3周”于年1月16日入院。

现病史：患者于3周前无明显诱因出现乏力、食欲减退、饮食减少，小便黄似浓茶水样，伴有厌油、恶心，2周前发现身目黄染，在外就诊，查肝功能：ALTU/L，ASTU/L，TBiL.0umol/L，DB90.6umol/l，ALB38.2g/L，以“急性黄疸型病毒性肝炎”住院治疗，予护肝（谷胱甘肽、美能、前列地尔等）及对症支持治疗2周，效果不佳，黄疸逐渐加深，入院前2天复查肝功能：TBiL.0umol/l，DBumol/l，为进一步诊治，转入我院，门诊以“急性黄疸型肝炎”收入我科。患者起病以来，无发热、咳嗽，无头痛、呕吐，无腹痛、腹泻，无皮肤瘙痒，精神、食欲差，进食量减少约1/2，大便正常，体重无明显增减。

既往史、流行病史、个人史、家族史无特殊。

入院体检：T：36.5°C，P：90次/分，R：18次/分，BP：/75mmHg；发育正常，营养一般，神志清，自主体位，查体合作；皮肤粘膜重度黄染，无出血点、瘀点、瘀斑，肝掌（-），蜘蛛痣（-），未见毛细血管扩张。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜重度黄染。咽部无充血，两侧扁桃体不肿大。甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率90次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张。腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝颈回流征（-），莫菲氏征（-），双肾区无叩痛；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。扑翼样震颤未引出。

外院辅助检查：13/1肝脏MRI提示：肝、脾未见异常，慢性胆囊炎。年1月15日查肝功能：ALTU/L，ASTU/L，TBiLumol/L，ALB40.2g/L。Torch四项：CMV-IgG（+）。血凝四项：PTA67%。AFP（-）。

入院诊断：1.黄疸查因：急性黄疸型病毒性肝炎？；2.慢性胆囊炎

治疗经过：给予异甘草酸镁，还原型谷胱甘肽治疗5天后，患者全身出现全身出现红色粟粒样皮疹，予地塞米松治疗，皮疹有所减轻。入院20天后出现全血细胞下降，并出现继发上呼吸道感染，给予升白细胞及抗感染等治疗，感染控制，但血象无改善，后转入血液科行骨髓活检提示再障，行骨髓移植治疗。

入院后辅助检查：血常规动态变化下图

肝脏生化学指标：

肾功能、电解质、尿酸、血脂、甲状腺功能基本正常。肝纤四项：正常。AFP、溶血筛查五项、CEA、铁蛋白、CA正常。吸虫抗体四项：阴性。9/2骨髓象提示：骨髓增生减低，全片未见幼稚细胞，未见巨核细胞，以淋巴细胞为主。15/2外院骨髓活检提示：造血组织减少，红骨髓总容量减少，代以脂肪组织。

病毒学及免疫学指标：嗜肝病毒八项：未见异常。乙肝六项：HBsAb（+）、余阴性。17/1TORCH四项IgM：均阴性；CMV-PCR（尿）阴性。10/2：CMV-IgM阳性（46.9AU/ml），CMV-PCR（尿）2.92E+3拷贝/ml，CMV-PCR（血）阴性。抗核抗体谱、自身免疫性肝病谱：阴性。T淋巴细胞亚群：17/1：CD3+个/ul（79.6%），CD4+个/ul（29.2%），CD8+个/ul（47.7%）。10/2：CD3+个/ul（75.0%），CD4+个/ul（33.9%），CD8+个/ul（32.7%）。

影像学：17/1心电图、胸片提示：未见明显异常。17/1腹部肝胆脾B超提示：肝脏实质回声稍增粗。胆囊炎性改变。脾脏、胰腺未见明显异常。未见腹水。

出院诊断：1.急性巨细胞病毒感染性黄疸型肝炎；2.巨细胞病毒感染相关性再生障碍性贫血；3.慢性胆囊炎

二、临床思维过程

患者因乏力、黄疸及饮食减少入院，入院时诊断思路按黄疸的鉴别诊断进行，结合患者肝功能及影像学资料，可以明确为肝细胞性黄疸。肝细胞损伤性黄疸的进一步鉴别，从感染性疾病和非感染性疾病两方面进行。

感染性肝脏疾病考虑到的疾病有：（1）嗜肝病毒（HAV、HBV、HCV、HEV）感染；（2）EB病毒感染（传染性单核细胞增多症）：该病有发热，明显咽峡炎，全身淋巴结肿大，皮疹，而黄疸及消化道症状较轻，出现重肝几率较小，周围血象淋巴细胞计数明显升高，与该患者不符。（3）巨细胞病毒感染：常见于小儿、免疫低下者，后天获得性感染多于输血、器官移植及机会性感染。近年来青少年发病亦不少见，此外可有造血系统损伤，淋巴结肿大等表现，与患者的临床表现较符合。（4）其他急性全身性感染所致中毒性肝炎：如败血症、疟疾、钩体病等。

非感染性肝脏疾病考虑有：（1）自身免疫性肝炎；（2）药物性肝炎；（3）酒精性肝炎（4）非酒精性脂肪性肝炎；(5)原发性胆汁性肝硬化。这些通过询问病史和相关检查可以排除。此外，还遗传性疾病如：Crigler-Najjar综合征，Rotor综合征，Gilbert综合征；代谢性疾病如：糖原累积综合征，Wilson病，血色病等均需考虑，结合患者病史和检查结果可以逐一排除。该例患者随病情进展，查到CMV-IgM阳性，尿中CMVDNA阳性，诊断巨细胞病毒感染性肝炎逐步明确。

三、诊疗体会

成人巨细胞病毒性肝炎较儿童和婴幼儿少见[1]，多为隐性发病，发病机理主要与机体的免疫状态有关。原发性感染时，机体缺乏相应的抗体，病毒可借淋巴或大单核细胞播散全身，广泛侵入各器管。出现急性感染的症状，起病急，病史短，一般为7天～2周，以发热、乏力、纳差、尿黄、恶心、呕吐为主要症状，可伴有全身酸痛，大便灰白等，一过性淤胆表现；转氨酶明显升高，一般高U/L，黄疸为中到重度，部分病人可达～μmol/L，肝肿大较脾肿大多见；肝穿结果：急性肝炎[2,3]。成人巨细胞病毒性肝炎的治疗，目前尚无特效抗CMV药物，以护肝退黄，对症治疗为主，可试用更昔洛韦抗病毒。再生障碍性贫血是一组由多种病因所致的骨髓功能障碍，以全血细胞减少为主要表现的综合征。确切病因尚未明确，已知再障发病与化学药物、放射线、病毒感染及遗传因素有关。各年龄组均可发病，但以青壮年多见；男性发病率略高于女性。病毒感染和再障的关系日益受到重视，病毒性肝炎相关性再障，是病毒性肝炎最严重的并发症之一。引起再障的肝炎病毒常见有丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、巨细胞病毒感染。

此例病例为巨细胞病毒感染导致黄疸型肝炎和再障，具有以下病史特点：青年女性，急性起病，初期以乏力、纳差、尿黄等肝病常见症状为主，病程中反复出现皮疹，肝病恢复过程中出现全血细胞减少等再障的临床表现；查CMV指标阳性，其他嗜肝、非嗜肝病毒指标均阴性。该患者病情重，预后差，最终行骨髓移植治疗。该病例提示我们成人巨细胞病毒感染可导致严重的肝炎和再障，值得临床医生重视。

四、专家点评

广义的“肝炎”是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变，病因复杂多样，包括：病毒感染、酒精性肝炎、脂肪肝、药物性肝炎、其他病原体感染（钩端螺旋体病、肝结核等）、自身免疫性肝炎、遗传代谢性疾病、工业化学物中毒（四氯化碳、二甲苯等）及其他（肝脏缺血、胆道疾患、多脏器衰竭）等。其中，病毒感染包括嗜肝病毒及非嗜肝病毒两大类。病毒性肝炎即指由嗜肝病毒（HAV、HBV、HCV、HEV）引起的肝炎，临床上最多见。实际上，非嗜肝病毒（EB病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒、黄热病毒等等）引起的肝损害也并不少见。但巨细胞病毒肝炎合并再生障碍性贫血，则报道不多。

本病例为巨细胞病毒肝炎合并再障，病史特点：青年女性，急性起病，病初表现为乏力、纳差、尿黄，CMV指标阳性（CMV-IgM，CMVDNA），并且排除了其他肝损原因，巨细胞病毒肝炎诊断成立。肝功能恢复过程中出现全血细胞减少，经骨髓活检诊断为再生障碍性贫血，行骨髓移植治疗后痊愈。该病例的诊治过程提示我们，非嗜肝病毒（EB病毒、巨细胞病毒等）引起的成人肝损害，甚至也可能并发再障等血液系统损害，应该引起重视。

参考文献

1.陈义森闵福援.既往健康成人巨细胞病毒性肝炎20例临床分析.首都医学院学报，5，16（3）：-

2.臧红，朱冰，游绍莉等.成人巨细胞病毒性肝炎临床表现及病理特点分析.实用预防医学，，19（11）：-

3.朱丽君，韩宝英，路秀平.20例成人巨细胞病毒性肝炎的临床分析.中原医刊，,32（1）：28

作者：邓欣

编辑：小良

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