第6节TNK细胞淋巴瘤总论之三T细胞

下面我们看看病理方面形态学的东西。

在正常的一个淋巴结里面，T细胞、B细胞有自己固定的区域。滤泡是B细胞所在的区域，CD20阳性，在滤泡之间和副皮质区，是T细胞所在的区域，叫做T区，T区里面就应该是T细胞多了，所以用CD3染色是阳性的。

这个图是CD3染色的。可以看到滤泡间区和副皮质区是CD3阳性的，T细胞就在这里面。所以说如果不做免疫组化，根据形态学的认识，看到这些区域，绝大多数是T细胞，90％以上的都是T细胞，在正常的淋巴结里面就是这样的。我们再看下面这个图，我们说免疫组化帮我们认出这些T细胞、B细胞，如果没有免疫组化的时候怎么办呢？靠形态了，下面就是靠形态。

左上角这个地方是一个B区，右边这一部分有好多小血管，有血管的这些地方我们就叫做滤泡间区，或者叫副皮质区。这里面的细胞绝大多数都是T细胞。如果你拿不准，你就做个免疫组化，你如果拿得准，你就差不多可以把它定下，这些就是T细胞了，好，

我们再把T区放大看看。

低倍看到很多小血管，这是一个横断面，有很多小血管，因为在生发中心偶尔有些小血管，多数情况下是看不到的，并且是薄壁的，内皮细胞也不厚。但是看到这张图，这么多小血管，这一定是T区——T细胞所在的区域，绝大多数这些小细胞、中细胞都是T细胞。这是我们平常通过它所在的部位来判断这是T细胞、还是B细胞，而不是针对每一个细胞去认它是T细胞、还是B细胞。

这也是一个副皮质区，或者也叫T区。我们看看到底哪些细胞有可能把它认出来。真正这种最小的、圆的或椭圆的这种细胞，拿出一个来去认，是B1细胞？B2细胞？T1细胞？还是T2细胞？很难确定。实际上可能认得出来就是这些箭头所指的细胞。你看这是一些中等大小的细胞，核是扭曲的，不管我们从上面看有点长条的，在右中间右下细胞都是扭曲的、或者有个缺口，我们能够把这些细胞认出来，是一个T细胞，特别是在这个区域里面，这是一个曲核的T细胞。在这个视野中间右一点，可以看见一个免疫母细胞，有一个中位核仁，这种细胞谁也说不好是一个T免疫母细胞还是B免疫母细胞，也许Lennert可以把它认出来。我们要认出来的话，要靠免疫组化了，看它表不表达CD20了或者表达不表达Pax5。如果它表达B细胞的抗原，它就是B的，表达CD3，它就是T细胞了。从整个区域来看，是一个T细胞区域。

好，我们下面再看一个图。

这是一个淋巴结，里面有5个滤泡，这边有4个滤泡我们认得很清楚，有生发中心，有套区。中下这三个滤泡之间有一个结节，这个结节他不是一个滤泡了，它没有套区，没有生发中心，但是可以看得出，它确实是一个结节，这个结节就叫做T小结。实际上这个区域就叫做滤泡间区，它是T细胞所在的区域，它形成一个结节样的东西，是一个T小结。意思就是说这个结节主要的成分是T细胞。如果T小结变再进一步的扩大，那么就看到下面这张图了。

这个T小结就不太清楚了，在视野的中间隐约可以看见还有一个结节样的东西，但是整个片子上看不到滤泡了，或者右下有点模模糊糊的滤泡，但是看不到清晰的滤泡，看不到有生发中心的滤泡。但是看到正中有一个隐约的结节，实际上这也是一个T小结，这个T小结已经扩大了，T小结进一步扩大的话就变成这个图像。如果再进一步变大就叫做斑驳状改变或区域。意思就是说，在深染的小淋巴细胞背景中可以看到一些淡染的小斑点。这些小斑点里面主要是组织细胞、活化了的淋巴样母细胞或者免疫母细胞。其中大多数小细胞都是T细胞。T小结扩大了，形成斑驳状的区域。这种斑驳状的病变主要见于病毒感染、还有一些药物引起、接种后的一些反应。见到斑驳状的区域，一定不是淋巴瘤。很多T区增生经常出现斑驳状区域，如果没有经验的话，经常认成了T细胞淋巴瘤，因为有好多小T细胞，做CD3大多数是阳性的。如果这里面的大细胞多了，特别是活化的大细胞多了，可能当成弥漫大B细胞淋巴瘤，或者当成T细胞丰富的B细胞淋巴瘤。如果细胞再大一点，象免疫母细胞这种核仁再大一点，可能就当成了霍奇金淋巴瘤。这些都是我们见到过比较惨痛的教训，把这些病变当成了淋巴瘤去诊断了，所以病人最后是进行了化疗。

我们再看下面这一个。

如果把这个斑驳状的区域再把它进一步放大，就可以看到一些小细胞，多数是小淋巴细胞，这些是T细胞，然后看到一些散在的、淡染的斑点里面有些大细胞，这些大细胞，就是组织细胞或者是活化的淋巴样母细胞。

如果再把它放大，我们就可以看到在小细胞的背景中间有些大细胞，箭头所指的这些细胞都是活化的淋巴样母细胞，上面正中的这个细胞是个典型的活化淋巴样母细胞，它的特征就是细胞比较大，核是圆形或者是椭圆形，核比较空，有多个核仁，有多个核仁是它最突出的特点，象芝麻点似的，有三个核仁，三～四个核仁。另外，视野的正中箭头所指有一个中位核仁的大细胞——这个是免疫母细胞。免疫母细胞实际上也是一种活化了的淋巴样母细胞，它只是比较特殊，只有一个中位核仁，它的左边也有一个活化了的淋巴样母细胞，有两个核仁，其它的这些都是小淋巴细胞，这些大细胞如果多了的话，就容易当成淋巴瘤来看待了，以后我们可能会讲到。

活化了的淋巴样母细胞有自己的免疫表型特点。和其它生发中心里面的这些大细胞相比，形态有点相同，但是它在免疫表型是不一样的。其中的一个特点就是表达CD30。生发中心的这些大细胞——中心母细胞，表达CD10、Bcl-6；而这种活化的淋巴样母细胞，不表达CD10，不表达Bcl-6，它表达CD30。但是它的CD30是强弱不等的。不象是霍奇金淋巴瘤那么强，也不像大间变那么强。另外，这种细胞（活化的淋巴样母细胞），绝大多数是B细胞，表达CD20，有一部分细胞也不表达，因为它在不同的成熟阶段，有些强，有些弱，有些不表达，这是活化的淋巴样母细胞的特点。

另外，这种细胞跟霍奇金淋巴瘤HRS细胞怎么鉴别呢？这种大细胞虽然它表达CD30，但不表达CD15。如果没有经验的话，容易当成霍奇金来对待。我们以前也遇到过会诊病例，看到了这些大细胞，一染CD30，阳性了，形态学也有点象，免疫表型也支持，好，诊断了霍奇金，拿去化疗。但是如果再做一个CD15，这些大细胞是不表达CD15的。图中间有一个中性粒细胞它表达了，其它大细胞没有表达。我在这儿顺便提一下，如果做霍奇金的这些检测，中性粒细胞是CD15的内对照，要染得特别深，棕黑色的深度了，霍奇金细胞有可能才出现信号。因为不同的病例，含的抗原多，跟普通染色一样，霍奇金细胞就表达了；但在多数情况下，要把CD15染得很深，霍奇金细胞才会有阳性信号，出来的信号可能很弱，甚至只是在高尔基区有表达，或者核旁有一个点状的表达，因此，要用高倍镜去看，才认得出来。如果低倍镜一扫，可能把这些大细胞当成阴性，那么可能就把它漏掉了。本来可以帮助找到一个支持霍奇金的证据，但是现在看成阴性了，可能就不去考虑霍奇金或者否定了霍奇金了。我们要注意，在技术上要注意把它染好，在观察上要用高倍镜去判断。我们再往下看。

刚才我们说：这些活化的细胞多数是B细胞，所以这些细胞CD20是阳性的，阳性是强弱不等的，也有一些大细胞是阴性的，这就是它的特点了。所以这些大细胞是处在不同的分化阶段的，跟肿瘤是不一样的，肿瘤一般都处在同一个阶段，多数情况下是这样的，并且着色很强；而这个有强、有弱，有些是阴性的。右边这个图是CD3，小细胞是阳性的，大细胞是阴性的，但是偶尔我们也会看到有些病例这些大细胞是阳性的。有时候我们在Kikuchi病（组织细胞坏死性淋巴结炎）病变里面，特别是它以增殖为主的阶段的时候，可以见到一些大细胞，活化的细胞，它是表达CD3的。下面这个图是一个副皮质区，有毛细血管后静脉。我们简单提一下。

这个图是正常的淋巴结，淋巴细胞是要循环的。我们都知道在淋巴结，淋巴细胞产生以后，增殖多了以后进入淋巴窦、淋巴管，然后全身循环。但是还有一部分，它要回到淋巴结，它要把从外面受到抗原刺激的信息带到淋巴结里来。它怎么来的呢？它是通过血管进来的，通过血液循环来的。这些细胞进入的门户就是毛细血管后静脉。就是说，开始这个血管进入淋巴结的门部以后然后逐渐分支到了滤泡，然后就到了毛细血管，毛细血管再变成了静脉，在变成静脉以前，叫做毛细血管后静脉。它的分布主要是在副皮质区，就是T区所在的地方了。这些毛细血管后静脉的特点就是有高内皮细胞，这些细胞挺肥胖的，象肿胀了，淋巴细胞就从此处出来了。不管是T细胞、还是B细胞，它都可以出来。右边有个示意图，可以看到这些淋巴细胞逐渐迁徙出来。为什么它在这出来？有两种理论：有的说在这个地方的内皮细胞——肥胖的内皮细胞上面有一种受体，淋巴细胞和它接触上，从里边穿过来了，直接经过内皮细胞穿过来；有些是从内皮细胞的缝里钻过来。不管它是哪种理论，这个地方是T细胞和B细胞进入淋巴结的门户，进来以后，它分布到各处。所以说淋巴方面它比较复杂，它这些细胞都是在运动的，不同的地方都是在运动。不像其它的组织相对固定，从生下来在那，就在那长。而淋巴细胞是移动的，所以我们在认识淋巴组织的病变的时候要用动态的观点，去认识它，这可以帮助我们来理解病变的变化。

周小鸽教授，男，博士学位，医院病理科行政科主任，主任医师；首都医科大学临床病理学专业硕士研究生导师。在淋巴瘤、EB病毒相关性淋巴增殖性疾病、免疫组织化学、组织芯片等方面有特别的兴趣和深入的研究。曾两次获得国家自然科学基金，一次首都医学发展基金，一次丹麦医学科学基金。共发表95篇论文，国内83篇，国际12篇。9篇收入SCI。撰写和翻译专著两本。

工作经历：

年毕业于华西医科大学医学系。-医院病理科工作。

-年作为访问学者在丹麦奥胡斯大学病理所从事淋巴瘤研究。

-年在丹麦奥胡斯大学病理所工作，同时攻读博士学位。

年至今在首都医科医院病理科工作。

任职情况：

首都医科医院病理科主任，主任医师，硕士生导师

中国病理学工作者委员会副主任委员

中国病理学工作者委员会免疫组化质控研究中心主任

中华病理学杂志编委，中华医学会病理专业委员会委员

中华医学会北京分会病理专业委员会委员

最高人民法院司法鉴定淋巴瘤专家，享受政府特殊津贴专家。

（转自病理人家）

四川病理感谢您的







































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