三维超声技术评价胃癌腹腔淋巴结转移的应用

作者及来源

杨凡,张晟,忻晓洁,魏玺,徐勇等.

中华肿瘤杂志,,38(5):-.

摘要

目的探讨三维超声技术评价胃癌淋巴结转移的应用价值。

方法对95例胃镜病理证实为胃癌的患者进行术前二维、三维超声检查，测量肿瘤长径、胃壁浸润深度和肿瘤体积，分析其与胃癌淋巴结转移的关系。

结果95例胃癌患者中，无淋巴结转移24例；淋巴结转移71例，转移性淋巴结数枚。淋巴结转移组和无淋巴结转移组患者的组织学分级、Borrmann分型差异均有统计学意义(均P0.05)，而患者年龄、性别、肿瘤部位差异均无统计学意义(均P0.05)。淋巴结转移组和无淋巴结转移组患者的肿瘤体积分别为(26.02±6.87)cm3和(13.11±2.79)cm3，差异有统计学意义(P0.05)。淋巴结转移组和无淋巴结转移组患者的肿瘤浸润深度分别为(1.57±0.29)cm和(1.10±0.29)cm，差异有统计学意义(P0.05)。而淋巴结转移组和无淋巴结转移组患者的肿瘤长径分别为(4.52±0.73)cm和(4.24±1.04)cm，差异无统计学意义(P0.05)。Logisitic回归分析显示，肿瘤体积和浸润深度是胃癌淋巴结转移的独立预测因素(均P0.05)。受试者工作特征曲线分析显示，当肿瘤体积为16.8cm3作为判断胃癌淋巴结转移的标准时，其敏感度为90.1%，特异度为95.8%。

结论三维超声为术前胃癌体积的测量提供了可能性，肿瘤体积可间接评价胃癌腹腔淋巴结的转移情况。

正文

胃癌是最常见的消化道肿瘤之一，严重威胁着人类的健康和生命，术前正确的诊断及分期对评估预后具有重要临床价值。胃癌最常见的转移途径是淋巴结转移。术前胃癌转移性淋巴结数量的评估(即N分期)对于治疗方案的选择有重要作用。根治性手术是治疗胃癌的主要手段，但广泛切除无转移的淋巴结，会增加手术创伤，影响患者机体的免疫功能和治疗效果。随着超声技术的迅速发展，在胃癌筛查、TNM分期、胃癌手术预测及预后评价中，超声医学都起到了举足轻重的作用。多平面三维超声作为一门新兴超声技术，在胃肠道应用较少。我们应用三维超声对胃癌患者进行术前检查，探讨其用于评价胃癌腹腔淋巴结转移的应用价值。

资料与方法

1．研究对象：

选取年1月至年7月间在我院就诊的胃癌患者95例，男73例，女27例。患者术前均未接受放疗或化疗，术前均行胃镜检查且病理送检证实为胃癌，随后接受二维及三维超声检查，记录超声学参数，于1周内行手术治疗。收集患者组织学分级、肿瘤部位和Borrmann分型等临床病理特征。

2．仪器和方法：

采用荷兰Philips公司IU22彩色多普勒超声诊断仪，探头选择凸阵探头C5-2及三维容积探头X6-1，后续处理采用荷兰Philips公司提供的QLAB三维处理软件。

3．超声参数测量方法：

超声检查前嘱患者饮用～ml纯净水。检查医师对研究对象先进行二维超声检查，探头置于患者左侧腹部，斜冠状位可以充分显示胃角及胃小弯侧病变。观察病灶位置、形态、范围、病变浸润深度、胃周淋巴结及周围脏器受累情况，同时动态观察胃蠕动、胃腔有无梗阻等情况。在图像采集过程中，要求二维图像采用高对比度、适宜亮度、适当并统一地调节彩色增益(55-65)，同时采集图像的范围应包括肿瘤周边部分正常胃壁(图1)。随后行三维超声检查，嘱患者屏气，对肿瘤进行三维扫查并储存图像。从不同的方位和角度观察病灶形态结构，测量病灶处胃壁最大厚度和长径。通过计算机QLAB软件进行三维图像重建分析，获得肿瘤体积。所有患者在行超声检查后1周内行手术治疗，记录患者术后病理淋巴结转移情况。

图1二维超声示胃癌病灶处增厚的胃壁(大箭头)及正常胃壁厚度(小箭头)

4．统计学方法：

采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。多因素分析采用Logisitic回归分析，应用受试者工作特征曲线(receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲线)分析肿瘤体积预测胃癌淋巴结转移的价值。检验水准α＝0.05。

结果

1．临床特征：

95例胃癌患者中，无淋巴结转移24例；淋巴结转移71例，转移性淋巴结数枚。无淋巴结转移组和淋巴结转移组患者的组织学分级、Borrmann分型差异均有统计学意义(均P0.05)，而患者年龄、性别、肿瘤部位差异均无统计学意义(均P0.05，表1)。

2．三维超声对胃癌的诊断结果：

重建后三维超声图像清晰、逼真、直观，立体感强，弥补了二维超声的不足。三维图像可做任意角度和方向旋转，既能显示病灶中间凹陷溃疡面，又能显示二维超声无法显示的肿瘤立体结构(图2、图3)。利用QLAB软件，对所得到的三维图像各个断层面的病灶进行轮廓描画，最后得出肿瘤体积(图4)。

图2超声显示低回声实性肿块突入胃腔(箭头示)　A:冠状面；B:三维图像显示的立体结构

图3声像图表现为溃疡基底范围较大，明显向胃腔突起，肿瘤表面呈火山口状，底部不光滑(箭头示)　A:矢状面；B:横断面；C:冠状面；D:三维图像

图4利用QLAB软件计算胃癌体积

3．无淋巴结转移组和淋巴结转移组的三维超声结果比较：

通过QLAB软件对胃癌组织进行定量分析，无淋巴结转移组和淋巴结转移组的肿瘤体积和浸润深度差异均有统计学意义(均P0.05)，而肿瘤长径差异无统计学意义(P0.05，表2)。Logisitic回归分析显示，肿瘤体积和浸润深度是胃癌淋巴结转移的独立预测因素(均P0.05，表3)。

4．肿瘤体积预测胃癌淋巴结转移的价值：

ROC曲线分析显示，当肿瘤体积为16.8cm3作为判断标准时，其敏感度和特异度均较高，诊断淋巴结转移的敏感度为90.1%，特异度为95.8%(图5)。

图5三维超声的肿瘤体积诊断胃癌淋巴结转移的受试者工作特征曲线

讨论

淋巴转移是胃癌的主要转移方式，也是影响胃癌分期、手术方式选择和预后的一个重要因素，因此，术前判断淋巴结转移情况具有重要的临床意义。目前，CT和MRI等影像学方法是通过测量淋巴结大小及影像特征确定淋巴结有无转移，随着淋巴结直径的增加，转移率升高。但由于较小的淋巴结也可能出现肿瘤转移，同时炎性淋巴结可能被误认为转移性淋巴结，这种标准判断存在较大误差。目前，转移淋巴结阈值标准的设定尚无一致意见，从5～15mm不等。超声内镜虽可以检测胃周淋巴结，但其检测腹膜后淋巴结能力受限，因此，目前影像学检测淋巴结转移的差异较大。

常规超声对腹腔淋巴结的检查由于受到空间分辨力限制、胃肠道气体干扰以及皮下脂肪厚度等其他因素的影响，对腹腔淋巴结转移检出率较低。三维超声作为一项近年来发展迅速的超声医学影像技术，不仅能提供形象、直观的立体图像，而且可以测量容积和体积。本研究中，我们对术前胃癌患者进行三维超声检查，利用QLAB软件计算胃癌的体积，这种检测方法安全、有效，可以在临床广泛应用。

本研究结果显示，肿瘤体积和浸润深度与胃癌淋巴结转移相关，而肿瘤长径不相关。随着肿瘤体积增大，胃癌恶性程度增高，与周围组织接触增加，肿瘤浸润淋巴管以及淋巴结转移可能性增高。有研究显示，通过对胃癌术后标本的肿瘤体积进行测量，发现其与淋巴结转移具有很强的相关性，肿瘤体积可以反映肿瘤的进展程度，本研究的结果也证实这一结论。

由于胃壁各层均存在淋巴管网，在黏膜下和浆膜下层尤其丰富，因此，胃壁浸润深度与淋巴结转移密切相关，Otsuji等的研究已表明二者具有相关性，本研究结果也支持了这一结论。

有研究显示，通过测量术后胃癌标本发现，肿瘤长径可预测腹腔淋巴结转移数量，可以指导术前分期。因为术后标本可以在平面上测量，故术后肿瘤长径可以反映肿瘤大小；而在术前检查时，由于胃肠道肿瘤形态不规则，超声确定的肿瘤长径不确切，故术前超声难以依据长径反映肿瘤的体积，从而进一步反映淋巴结转移情况。故本研究中，无淋巴结转移组和淋巴结转移组胃癌患者的肿瘤长径并无明显差异。

综上所述，本研究中，我们通过对胃癌体积与腹腔淋巴结转移的关系进行分析，旨在探讨一种新的、更为准确的诊断胃癌腹腔淋巴结转移的方法。在本研究中，ROC曲线分析显示，当胃癌体积为16.8cm3作为判断标准时，其敏感度和特异度均较高，这提示超声医师和临床医师在临床工作中，当胃癌体积16.8cm3时，更应注意检查其腹腔淋巴结是否发生转移。