评述单孔纵膈镜上纵膈淋巴结清扫经膈肌

医院的秦建军主任评述：

近期在AnnThoracSurg杂志上来自日本的HitoshiFujiwara教授报道了应用单孔纵膈镜切纵膈淋巴结清扫＋经膈肌裂孔食管切除术治疗食管癌。患者取左颈部切口及淋巴结清扫后，置入Lap-Protector切口保护器，连接EZ进入孔。

接着应用传统的可活动的单孔纵膈镜切除食管及左喉返神经旁淋巴结。冲入二氧化碳气体扩张纵膈空间，清楚显示纵膈深部主动脉弓附近的细微解剖结构，如：神经，支气管动脉，淋巴管。该治疗方案可清扫喉返神经附近的淋巴结。

但小编对该手术方案对患者具体获益存在疑惑，所以有幸请到医院的秦建军主任予以解说，具体如下：

食管癌手术，左右喉返神经淋巴结的清扫是重点和难点。作者采用的单孔纵隔镜清扫喉返神经淋巴结，是一个创新性的术式。它特别有助于弥补经膈肌裂孔手术的不足；不能彻底清扫纵隔淋巴结，是经膈肌裂孔食管癌手术被人诟病的地方。

但目前，在很多医疗中心，胸腔镜食管癌手术中，清扫纵隔淋巴结包括喉返神经淋巴结，技术已很成熟，且术后喉返神经麻痹发生率约15%左右。无论是食管及周围组织的切除，还是淋巴结清扫的彻底性，经胸（包括胸腔镜）术式都优于经膈肌裂孔术式（包括本文的单孔纵隔镜清扫淋巴结）。清扫左喉返很容易有小出血，单孔纵隔镜很困难，难以保证质量。

作为一个新术式，我们期待作者技术成熟后，能够设计随机对照实验与传统术式进行比较。该术式的适应症可能主要是无法耐受经胸如路的患者。

谭林林（温州医院）翻译：

概述

食管鳞癌较容易出现纵膈淋巴结转移，尤其是两侧喉返神经旁淋巴结。因此，上纵隔淋巴结清扫应是食管鳞癌根治术必不可少的步骤。尽管相对于经胸食管切除术，经膈肌裂孔食管切除是食管癌根治术的另一选择，然而，先前的报道表明经颈－纵隔镜下上纵隔淋巴结清扫操作困难。

传统纵膈镜由一个分离纵膈狭窄空间的特殊结构组成。然而，它只能提供一个狭窄的手术视野，因此，主要用于精确分期，纵膈淋巴结采样或纵膈淋巴结活检，而不能用于对食管癌根治术中最关键的淋巴结清扫。

该文章介绍一种新的方法---应用腹腔镜经膈肌裂孔食管根治术＋单孔纵膈镜淋巴结清扫术，单孔纵膈镜淋巴结清扫术术中注入了二氧化碳气体可使纵膈空间扩张，有更好的操作视野。

年5－10月间，KyotoPrefecturalUniversityofMedicineHospital已经为12位食道鳞癌患者应用了腹腔镜经膈肌裂孔食管根治术＋单孔纵膈镜淋巴结清扫术。这项操作经过了机构审查委员会的批准。肿瘤的分期是依据国际抗癌联盟的TNM分类。

技术路线

患者全身麻醉后取平卧位。左颈部做4cm长切口，分离颈部前方肌肉，暴露食管颈段，切除左喉返神经旁的颈部淋巴结。开始纵膈内操作前主刀医师和助手站位（图1）。

颈部切口置入Lap-Protector（图2A）连接EZ通道(EZAccess;Hakko)。并将3个5mm的套管插入通道孔中（图2B），其中两个是主刀医师的操作孔，一个是助手的腹腔镜。注入二氧化碳气体（6mmHg）制造纵膈气肿，使用超声刀分离食管，特殊牵引器用于动脉和食管回缩。

从主动脉弓上缘沿左侧食管壁分离食管，沿左侧喉返神经分离左侧淋巴结。随后分离气管壁旁的淋巴结至气管支气管三角区（图3A），随后分离食管－气管韧带至奇静脉上方（图3B）。

食管暴露后，插入另外一个5mm套管针，清扫主动脉弓附近淋巴结时主动脉弓是回缩的。由于剩下的淋巴结附着于食管上，用内镜剪从左侧分离左喉返神经旁淋巴结。

沿着左喉返神经清扫淋巴结，包括气管支气管旁淋巴结（图3D）。在右颈切口直视下清扫沿着右喉返神经旁淋巴结。接着开始进行腹腔镜食管切除术加区域淋巴结清扫，接着行胸骨后管状胃重建术。

男性10例，女性2例，患者的平均年龄为66岁（47－76岁）。肿瘤主要位于胸段食管的中三分之一段（n=9）和下三分之一段（n=2）。术前诊断为T1b患者2例，T2患者2例，T3患者9例；I期患者3例，Ⅱ期患者3例，Ⅲ期患者6例。

10例患者术前予以化疗。所有患者都为R0切除。手术中位时间mins（－mins），中位失血量为ml（59－ml）。切除淋巴结中位数分别为：纵隔和腹腔为40（30－54），纵膈为20（11－29），左喉返神经旁为4（0－10），右喉返神经旁为2（0－8）。

5例患者出现左侧或右侧喉返神经旁淋巴结转移阳性。中位重症监护室住院时间为1天（1－3天），2例患者出现吻合口漏，3例患者出现右喉返神经麻痹，其中1例出现肺炎，另外一例患者行气管切开术。

评论

随着内镜外科设备和技术的发展使单孔腹腔镜手术治疗腹部疾病成为可能。该文研究者报道了应用单孔纵隔镜下喉返神经旁淋巴结清扫术联合传统腹腔镜手术治疗食管癌的新技术。

经颈部入口的上纵膈淋巴结清扫术依赖于右喉返神经解剖；右喉返神经旁淋巴结在右颈切口直视下容易切除，而然，直视下左喉返神经旁淋巴结，特别是主动脉弓附近的淋巴结很难切除，因此内镜辅助很关键。

在纵膈深部的主动脉弓和左气管支气管三角区是至关重要的左喉返神经旁淋巴结清扫部位，因为支气管动脉，自主神经和淋巴管在这个区域内交织在一起。

纵膈气肿不仅扩张了深部纵膈空间，而且提高了这些结构在放大视野下的可辨别能力；主动脉弓的收缩也促进了深部纵膈空间的有效扩张；port-in-port技术使设备的操作更加稳定；这些都有利于在纵膈深部安全和细致的操作。

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