今日头条乳腺癌前哨淋巴结活检的适

SLNB，“适”与“不适”更加清晰

——循证医学新证助力ASCOSLNB指南更新

今日头条，向您介绍在新的循证医学数指导下，美国临床肿瘤学会（ASCO）关于乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）适应证与禁忌证的指南更新。

年，ASCO颁布了针对早期乳腺癌（EBC）患者SLNB的应用指南，在此之后的近10年间，有很多相关临床研究结果问世，临床实践也不断改进，但对某些特殊临床实践中是否需要行SLNB，仍未十分明确。

鉴于此，ASCO基于9项随机对照临床研究（RCT）结果和13项队列研究结果及专家共识，从3个主要问题出发，对SLNB指南进行了更新，结果于年3月24日《临床肿瘤学杂志》（JClinOncol）在线公布。对于这项适用于肿瘤科医生、外科医生、放射治疗科医生的指南，我们邀请了国内相关领域的专家，对指南更新的重要价值进行了点评。

指南推荐

指南解读

外科医生说

——医院邵志敏

SLNB手术诞生已30余年，在我国应用已有10余年，医院已将其作为EBC的常规治疗方式。然而，在SLNB的推广普及中仍有一些问题值得推敲和探索，伴随着循证医学数据的累积和发展，对SLNB的认识也越发清晰。SLNB的开展要符合两个条件，即技术层面的规范和对适应证和禁忌证的把握。作为一项广泛开展的常规手术，SLNB在示踪剂选择、手术操作、病理诊断等技术层面已较为成熟，本次ASCO指南的更新则着重于手术适应证和禁忌证的更新。

以NSABPB32为首的7项研究证实在SLNB阴性患者中，SLNB替代ALND可得到相似预后。在临床实践中，还经常遇到SLNB阳性，补充ALND却未发现更多转移淋巴结的情况，使患者担忧补充ALND的手术创伤，也让临床医师困惑其临床意义，根据ACOSOG-Z和IBCSG23-01的研究结果，指南明确提出对拟行保乳手术及全乳放疗的患者，即使1~2枚前哨阳性也可无须补充ALND，而拟全乳腺切除的患者仍可选择后续ALND。

指南的更新，是基于对循证医学证据的辩证、全面、及时、正确的解读，将对我国乳腺肿瘤学家以及乳腺癌患者产生良好的积极效应。

内科医生说

——中医院王佳玉

近年来，关于EBC的SLNB技术在临床上不但深受乳腺外科医生重视，也引起了肿瘤内科医生的极大兴趣。ASCO更新的SLNB指南推荐中，例如指南中问题3中提到的患者均建议行SLNB。SLNB取代ALND适应证的拓宽，使得更多患者的上肢功能得以完整保护，为后续辅助化、放疗提供了更有利的身体条件。

但是，对某些特殊情况，例如指南中第4部分提到的“特殊临床实践情况”（左栏Q4）中，指南关于这类患者SLNB的推荐证据不足；对经NACT后达到临床降期的T4期乳腺癌、腋窝淋巴结转移曾行细针穿刺检查、拟行NSCT、对临床触诊腋窝淋巴结怀疑转移等的患者是否行SLNB仍需要进一步探讨。

正在进行的新辅助化疗的临床研究NSABPB51和Alliance也许能回答其中部分问题。SLNB的局限性及年龄、放疗等潜在影响因素也应在后续研究中更加重视。

放疗科医生说

——中医院王淑莲

从放疗医生角度可从以下3方面来看ASCO指南更新。

首先，对SLN阴性患者做治疗决策时，无论放疗指征和照射部位，可完全同ALND后淋巴结阴性患者一样治疗。

其次，指南的推荐2.1，对1~2枚SLN转移的保乳手术患者无须腋窝放疗，该建议基于Z和IBCSG23-01两项研究结果，虽然两项研究中ALND组仍有27%和13%的非SLN转移率，但SLNB组的腋窝控制率和生存率与ALND组无差别，原因可能为：①患者接受了有效的全身治疗，降低腋窝复发风险；②全乳腺切线野放疗使部分Ⅰ~Ⅱ组腋窝接受了一定剂量照射，可能对控制腋窝肿瘤有一定作用；③机体免疫功能对残存的腋窝肿瘤起杀灭作用。

因此，放疗科医师对该类患者，不做腋窝放疗的前提为：①患者为基本符合前述两项研究入组条件的低危患者；②接受有效的全身治疗；③接受全乳放疗。该类患者应接受全乳放疗，且应采用仰卧位固定、切线野技术，因俯卧位固定、非切线野照射、部分乳腺照射技术均无法给予腋窝照射剂量。另外，IBCSG23-01研究中只有9%的患者行全乳腺切除术，不足以支持SLN转移的患者行全乳腺切除时不必行ALND或腋窝放疗，因此指南推荐2.2对于有SLN转移的早期乳腺癌患者，接受全乳腺切除术时，可予ALND。

此外，指南推荐3.4对新辅助全身治疗（NACT）的患者，可在NACT之前或之后做SLNB，但NACT后做SLNB的准确性差（假阴性率高）。从放疗角度，对临床腋窝淋巴结无转移的患者，建议NACT之前做SLNB，有助于使临床分期更为准确；对于临床腋窝淋巴结有转移的患者，建议手术时行ALND，以便准确地病理分期。

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