前哨淋巴结活检早期乳腺癌腋窝分期金标准

前哨淋巴结（SLN）在早期乳腺癌腋窝分期是不是金标准？

乳腺癌经过多年的演变，治疗理念已经从最大的可耐受性切除到最小的有效治疗。

早期乳腺癌的腋窝转移阳性率较低，临床医生应该认识到腋窝淋巴结清扫并发症的危害，即当腋窝淋巴结无转移时不宜行清扫,不宜进行过度的治疗。

美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组(NSABP)的B-32试验、美国肿瘤外科医师学会研究组（ACOSOG）Z试验以及国际乳腺癌研究组（IBCSG）的TRIAL23-01等几个大型、随机、多中心III临床试验证实，当SLN(-)无需腋窝淋巴结清扫术（ALND）；SLN微转移或有孤立的癌细胞(ITC)时，可以不行ALND；SLN转移小于2个时，对于T1-T2期、未经过新辅助化疗且计划保乳又要做全乳照射治疗的患者，可以不行ALND；当SLN（+）时需行ALND。

如果把前哨淋巴结活检作为早期乳腺癌腋窝分期的金标准，腋窝淋巴结无转移时不行ALND，但一定要做前哨扫淋巴结活检吗？前哨扫淋巴结活检术是一个并发症不可忽略的有创检查。前哨淋巴结活检对腋窝淋巴结阴性患者是必须的吗？最小有效治疗是现代乳腺外科治疗的始终追求，是否有存在创伤更小的检查方式来判断腋窝淋巴结状态呢？

B超引导下腋窝淋巴结穿刺B超是临床最常用的腋窝淋巴结评判工具之一。欧洲乳腺癌专科学会（EUSOMA）、美国乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分级对判断腋窝淋巴结制定了标准。而这些标准的准确度在实际操作中随着B超精确度、分辨度的提高而提高。乳腺癌研究进展（AdvancesinBreastCancerResearch,ABCR）年3月发表的一篇关于乳腺癌随访过程中用B超引导腋窝淋巴结检查以判断是否有转移的研究指出，敏感性占89.5%，特异性占87.1%，阳性预测值达89.5%。更有学者的研究结果显示其阳性预测值甚至达%。

以上研究结果显示B超引导下的腋窝淋巴结穿刺，可使B超可疑转移淋巴结中90%以上的患者明确诊断，避免了前哨淋巴结活检和术中冰冻病理检查，也体现了较高的卫生经济学价值。

年美国中西部外科协会（MidwestSurgicalAssociation）的一篇针对B超检查显示为良性淋巴结的阴性预测值达86%，而西方外科学会（WesternSurgicalAssociation）针对-年行前哨淋巴结活检，伴或不伴腋窝淋巴结清扫的例T1-T2期乳腺癌患者的回顾性研究结果显示阴性预测值达87%。

B超阴性，腋窝淋巴结转移灶有多大？对于腋窝淋巴结的转移灶大小，西方外科学会的回顾研究指出，B超引导腋窝淋巴结检查中仅19%SLN（+），2％的患者SLN转移≥6MM，1％的患者转移＞7MM，仅有1例前哨淋巴结阳性≥3个。欧洲肿瘤外科杂志（EJSO）年发表的一篇文章显示，B超检查阴性的淋巴结、SLN（+）中仅有8.7%的患者非前哨淋巴结阳性。早期乳腺癌腋窝淋巴结转移规律的回顾性研究中，T1期肿瘤淋巴结阳性，只有8.8%的病人阳性淋巴结转移＞4个。对早期乳腺癌患者临床阴性、B超阴性的判断尽管达不到%准确，但腋窝淋巴结转移负荷较小，甚至低于ACOSOG-Z实验，该试结果中SLN(+)、non-SLN（+）者占27.3%，5年胸部复发率、5年淋巴结复发率非常低。该实验还证实，术后化疗、放疗可有效控制相当比例的低负荷转移灶。B超技术的不断进步为我们判断腋窝淋巴结的状态提供了更加准确的信息，除常规B超检查外，现在新增加的一些参数如超声弹性成像，可使淋巴结转移阳性的预测值达到临床满意的程度，甚至%。应用超声弹性成像技术还可有效降低B超检查前哨淋巴结阴性而实际阳性的患者比例至临床满意水准。此外，B超对比剂的应用能显著提高淋巴结转移敏感性，3DB超技术对判断淋巴结性质也有极大帮助。先进的检查手段能带来更准确的诊断，或许临床阴性、B超检查前哨淋巴结也阴性的患者进行淋巴结活检术的地位受到动摇，但是，腋窝分期能够达到一个无创状态是否标志着影像学腋窝分期时代已经到来？Sound试验和sentiMAG试验值得期待！