原发灶不明转移癌这样对付它

遇到原发灶不明转移癌，怎么办？当然是尽量找原发灶。

记者丨Joy

来源丨医学界肿瘤频道

原发灶不明转移癌（CUP）指组织学确诊为转移癌，但经过详细病史询问、体格检查、血常规、生化检查、尿常规、大便常规及隐血试验、胸腹盆CT和组织学标本免疫组化检查而未能明确其原发解剖部位。这类肿瘤约占所有肿瘤的5%，中位存活时间为8-11月，仅25%患者超过1年，约20%-50%的患者无法找到原发灶，即使尸检也只有55%-85%的知晓率。

1月7日，首届长征疑难肿瘤论坛暨肿瘤临床新进展大师论坛隆重召开。浙江大学医院郑宇教授发表“原发灶不明转移癌的诊断及治疗进展”的精彩演讲，详细讲解了CUP的诊疗方法及临床对策。

医院肿瘤内科郑宇教授

导致原发灶不明的6大原因：

①检测手段尚不够充分；

②系列切片，取样不足；

③原发灶已去除，太小；

④肿瘤广泛转移掩盖；

⑤肿瘤播散方式特殊；

⑥原发灶自行消退。

一

追根溯源，按迹寻踪！

目前，肿瘤的诊断方法主要有：肉眼诊断（症状和体征）；间接肉眼诊断（影像和内镜）；光学显微镜诊断（病理学）；电镜诊断；血清学诊断（AFP、CA、PSA、hCG、CA19-9、VCA-IgA抗体）；分子生物学诊断（癌基因和抑癌基因）；代谢水平诊断（ECT、PET-CT）。

一、常规检查

①详细病史及全面体检，包括乳腺、淋巴结、皮肤、外阴、肛门及盆腔等；

②全血、肝肾功能、尿常规、电解质、乳酸脱氢酶检查；

③胸部X线检查；

④骨髓瘤相关检查（有孤立或多发性溶骨病变的患者）；

⑤症状引导下的内镜检查；

⑥胸、腹、盆腔CT扫描；

⑦前列腺特异性抗原（PSA，男性）；

⑧癌抗原（CA，女性腹膜病变或有腹水的患者）；

⑨甲胎蛋白（AFP）和人绒毛膜促性腺激素（hCG），尤其是存在中线淋巴结疾病者；

⑩睾丸超声（疑似存在生殖细胞瘤的男性）；

?活检和标准组织学检查。

二、影像学检查

①胸腹盆CT：初步检查的常规选择；

②乳腺钼靶：女性CUP患者；

③乳腺MRI：腋下孤立淋巴结转移；

④PET-CT：不建议常规使用，推荐用于颈部淋巴结转移性鳞癌的CUP患者，有Meta分析结果显示，在颈部淋巴结转移性鳞癌的CUP患者中，CT能发现22%的原发灶，MRI发现率为36%，PET-CT发现率达25-57%。此外，PET-CT可预测CUP患者的预后，未发现恶性病变或病变为局限性的CUP患者1年生存率明显优于病变广泛者。

三、内窥镜检查

①颈部淋巴结转移性鳞癌：内镜（鼻咽镜、胃镜、气管镜）检查是必须的；

②症状指导下的内窥镜检查：咳嗽、胸闷等症状（气管镜检查）；腹部症状（胃肠镜检查）。

四、肿瘤标志物

①人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）：非精原细胞的生殖细胞肿瘤相关；

②AFP：肝癌和非精原细胞的生殖细胞肿瘤相关；

③PSA：前列腺癌相关；

④癌胚抗原（CEA）：肺、胰腺、卵巢、胆管等；

⑤CA-：女性卵巢癌。

五、组织病理学

光学显微镜下CUP主要分为4种亚型：高中分化的腺癌（50%）；低分化癌和未分化癌（30%）；鳞状细胞癌（15%）；低分化的恶性肿瘤（5%）。

常用免疫组化标志物：

①CK7：乳腺、胰腺、肺、胆道、甲状腺、子宫内膜癌；

②CK20：胃肠、泌尿道上皮；

③CK5/CK6：低分化转移性鳞癌、膀胱上皮癌、胸膜间皮瘤；

④GCDFP15和乳腺珠蛋白：乳腺癌；

⑤TTF1：肺癌（CK7阳性，CK20阴性）；

⑥TCDX2：结直肠癌（CK7阴性，CK20阳性）；

⑦WT1和PAX8：卵巢癌。

六、分子和基因分析

肿瘤有独特的基因表达模式，原发灶不明的转移癌，包括低分化癌，仍保留其主要遗传特征。因此，分子和基因分析的应用有助于我们对原发灶不明转移癌的研究，并能扩大患者的治疗选择。

二

常见CUP的治疗方法

一、预后良好组

1、性腺外生殖细胞肿瘤综合征

临床特点：常见于＜50岁的年轻男性；好发于中线纵膈和腹膜后或肺内多个结节；症状出现早；有肿瘤迅速增长的病史；血清HCG或AFP升高或两者均升高。

治疗原则：与不良预后的生殖细胞肿瘤相同，以顺铂为基础的化疗。

2、腹膜乳头状腺癌

临床特点：组织形态学上与卵巢原发性乳头状腺癌相似；常见于BRCA1突变的女性患者；伴有CA的升高。

治疗：与Ⅲ/Ⅳ期卵巢癌患者相同；可行减瘤手术及铂类、紫杉类为基础的化疗，约15%的患者能获得长期缓解；也可尝试抗血管抑制剂、PARP抑制剂等新药。

3、腋窝淋巴结腺癌

诊断：女性患者需行乳腺钼靶及MRI检查以排除原发性乳腺癌；免疫组化ER、PR、HER2检查有助诊断，并能指导治疗（内分泌治疗或抗HER2治疗）。

治疗：同Ⅱ-Ⅲ期乳腺癌，包括手术、局部放疗和全身化疗（阿霉素、紫杉类为基础），内分泌治疗（ER/PR阳性患者）、赫赛汀靶向治疗（HER2+++或FISH+患者）。

预后：局限腋窝淋巴结转移，预后较好，5年生存率75%，10年生存率60%。

4、颈部鳞状细胞癌

诊断：上、中颈（检查口烟、鼻咽、喉和食管上段；可疑部位活检；头颈部CT；EB病毒-提示鼻咽来源）；下颈、锁骨上（胸部影像学、头颈部体检、支气管镜）。

治疗：包括手术、化疗、同步放化疗，5年生存率20-60%。

5、神经内分泌癌

临床特点：常无典型神经内分泌症状；免疫组化常见5羟色胺和嗜铬粒蛋白A；

治疗：推荐化疗方案为卡铂/顺铂联合VP16；若病灶局限，化疗前后也可考虑手术治疗；

预后：化疗缓解率50-70%，其中完全缓解率25%，10-15%能长期生存，预后主要与组织学分级有关。

6、骨转移伴PSA升高

治疗原则：同转移性前列腺癌；药物去势（内分泌治疗失败后进行化疗）；可用二磷酸盐类治疗骨转移。

二、预后不良组

肝转移、多发转移、高LDH往往提示预后差，患者中位生存时间仅为8个月。对于体力状况较好者（PS≤1），可接受含铂的两药化疗（可与吉西他滨或紫杉类联合），缓解率为30-40%，1年及2年生存率为50%，25%。此外，推荐进行分子检测，如EGFR，HER2，KIT等以指导靶向治疗。

郑教授最后总结，CUP在临床并不少见，肿瘤医生应根据诊断层次要求，尽可能明确原发灶，对预后良好的CUP进行规范治疗，并重视分子诊断和分子靶向药物治疗。

首届长征疑难肿瘤论坛暨肿瘤临床新进展大师论坛

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