淋巴瘤细胞形态学诊断的意义

●淋巴瘤的诊断，一般说，是由组织病理学作出的。

●形态学由组织形态学、细胞形态学组成。

●组织形态学是组织病理学诊断的重要组成。

⊙外周血细胞形态学

⊙骨髓涂片细胞形态学

⊙骨髓印片细胞形态学

⊙胸腹水细胞形态学

细胞形态学用于淋巴瘤，具有明显的局限性，许多不足非常明确。这里，不做具体介绍。

有一些重要的细胞形态依据，特殊情况下有独特的形态特征可以帮助或作出（大类）诊断。

几方面长处：

成熟细胞淋巴瘤的诊断优势大于原始淋巴细胞淋巴瘤。

晚期淋巴瘤的诊断优势大于早期淋巴瘤。

初诊和进展中的淋巴瘤，容易评估有无血液和（或）骨髓受累。

侵犯浆膜腔或以浆膜腔为首发或原发的淋巴瘤，体液细胞形态学有重要意义。

血片检查异常淋巴细胞的优势：

----------异常淋巴细胞的病生特点，使之出现于外周血中的数量常比骨髓中的多、形态常比骨髓中的典型。

----------如不典型淋巴细胞和肿瘤性T、NK细胞和B细胞。

——有些类型成熟B肿瘤的定义和形态描述是以外周血细胞数量和形态特征为基准进行的。

●如CLL诊断中很重要的一条是外周血小淋巴细胞5×/L

●CLL伴PL增多与PLL鉴别诊断的主要条件是血中幼淋55%还是55%。

●CLL、PLL、HCL、WM/LPL和SMZBL等，肿瘤细胞的形态描述也都以血中异常细胞特征进行的。

在淋巴瘤诊断中，骨髓涂片检查意义有三：

——评估有无骨髓侵犯；

——鉴别白血病性原幼淋巴细胞与淋巴瘤性原幼淋巴细胞；

——发现特殊情况下的（可疑）淋巴瘤细胞。

1.淋巴瘤原幼淋巴细胞

原幼细胞型淋巴瘤细胞，除了WHO分类的原始B、T细胞淋巴瘤外，细胞形态学上还包括以下淋巴瘤浸润的瘤细胞：

——弥散性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）

——间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）

——免疫母细胞淋巴瘤

——Burkitt淋巴瘤，等。

●T、B幼稚淋巴瘤细胞的基本特征为胞体大小不一，胞核异形（如核长芽和突起），胞质较丰富，周边胞质嗜碱性强，一般无颗粒。

●侵犯骨髓的原幼淋巴瘤细胞，大小和形状往往较为悬殊，常不同于ALL时的原幼淋巴细胞。

原幼淋巴细胞肿瘤（DLBCL、DLBCL、ALL）细胞

T淋巴瘤原幼淋巴细胞

●相对于B淋巴瘤，T淋巴瘤原幼细胞变化更大；

●如过去的恶性组织细胞，多为异常T原幼淋巴瘤细胞；

●一部分为DLBCL等类型的原幼淋巴细胞。

一例骨髓发现的大B细胞淋巴瘤白血性浸润：

——患者男，60岁。腹胀、乏力、1月余，全血细胞减少5天，脾肿大（3cm）、肝和淋巴结未及。临床疑诊MDS、乙肝、脾亢。

——骨髓71%为异常的大B细胞，形态特征基本符合大B淋巴瘤细胞。

骨髓活检中大型原幼细胞片状和松散的弥散性浸润CD19++CD79a+++MPO-；

?骨髓流式免疫表型：

HLA-DR、CD19、CD20、CD22、k阳性，其他系列和其他肿瘤相关的异常表型阴性。

——部分患者伴有巨噬细胞增多和噬血现象，也无淋巴瘤病史，

——临床上常以急性起病、发热和进行性脾大与血细胞减少为特点，

——骨髓中可检出异常原幼淋巴瘤细胞。

2.肿瘤性成熟T/NK淋巴细胞

?淋巴细胞发育、循环和肿瘤浸润的特点，仔细的血片检查结合临床也可以进行评判，并可作出白血病/淋巴瘤的提示性或方向性诊断。

?成熟（外周）T细胞淋巴瘤/白血病细胞，细胞形态学上是指MF、SS、ATLL、T-PLL等，侵犯血液骨髓的肿瘤细胞。

?共性形态特点：多为高核质比例、不规则核形、轻至中度嗜碱性胞质和一般无颗粒。

?具有这些特征的T细胞也被统称为异常T细胞。

?多见于中老年，常有明显浸润症状，如肝、脾和淋巴结肿大、皮肤病变、骨损害和浆膜腔积液。

?成熟T细胞肿瘤，骨髓浸润的瘤细胞形态常不如外周血显著，骨髓少量浸润时易于遗漏。详见外周血细胞形态学。

?（成熟）NK/T淋巴瘤常侵犯骨髓，其瘤细胞常见特征：明显异形性和胞质伸突，并常见少许颗粒。

?白血病性浸润时异形淋巴细胞显著增多。

一例骨髓发现的（成熟）NK/T细胞淋巴瘤白血性浸润：

——患者男，80岁，因左背肿块1年，全身弥漫性红斑1月入院。血片见较多异常淋巴细胞，骨髓异常淋巴占85%，细胞偏成熟，较大，有异形性，胞质位于一则，形态学基本具有（成熟）NK/T淋巴瘤细胞的特点，提示诊断。

?左颈淋巴结活检示皮肤真皮见中等大小淋巴细胞片状浸润，免疫组化CD4++、CD43+++、CD56++、CD3+、Ki%+。

?血液EB病毒衣壳抗原（EBVCA）IgG（+），EBVCAIgM（-）。

?血液流式：CD16+CD56+。

3.肿瘤性成熟B细胞，细胞形态学上是指：

——CLL、SLL、LPL/WM、SMZBL

——滤泡淋巴瘤（FL）、套细胞淋巴瘤（MCL）和黏膜相关淋巴瘤等，侵犯血液和（或）骨髓的肿瘤细胞。

?肿瘤性成熟B细胞多与T细胞相反：

——共性特点：核质比例多低，胞体较大或小，核形较规则、多偏位，胞质较丰富和（或）毛发样、绒毛状突起。

——临床上，成熟B细胞肿瘤也多见中老年，并常见孤立性脾肿大。

?骨髓印片形态学是涂片细胞形态学不足的一种补充。

?在一些淋巴瘤中，可以检出骨髓涂片不明显病变而印片有明显异常特征的肿瘤性淋巴细胞。

?一例血三系减少、骨髓涂片提示再障而印片为成熟B细胞肿瘤：

——患者男，63岁，农民。3个月前无明显诱因在活动后胸闷气急，当地检查血常规3系减少，肝脾淋巴结无肿大，胸片和B超无殊。骨髓涂片细胞学检查提示再障。

?转院后，骨髓穿刺和活检，同时做骨髓印片和血片联检。

?血清总蛋白85.4g/L，白蛋白34g/L，球蛋白51.4g/L，IgM明显增高（22.4g/L），IgG和IgA正常（12g/L和1.8g/L。

?流式免疫表型为B细胞型，CD20、CD19、CD38+，CD5-

?胸片阴性，腹部CT阴性，全身骨显象（ECT）阴性。肿瘤标记物全套检查阴性。临床整合诊断WM。

?一些淋巴瘤最先出现的体征是浆膜腔积液。此时，浆膜腔积液细胞学检查有着极其重要的意义。

?一些淋巴瘤最先出现的体征是浆膜腔积液。此时，浆膜腔积液细胞学检查有着极其重要的意义。

?因生长坏境变化，淋巴瘤细胞形态极其复杂：大小与异形、幼稚与成熟，变化都很大。

?临床工作中，只有一部分为已确诊的淋巴瘤，而另一部分为未确诊的初诊者。

——前者，体液细胞学检出一定数量原幼淋细胞即可作出符合性或提示性诊断；

——后者，检出较多原幼淋巴细胞或有特征的肿瘤性成熟淋巴细胞时，也可提示淋巴肿瘤浆膜腔浸润，建议进一步检查。

——参考图书：

?卢兴国主编.《骨髓细胞学和病理学》，科学出版社，

?卢兴国主编.《血液形态四片联检模式诊断学图谱》，科学出版社，

?卢兴国主编.《体液脱落细胞学图谱》，人民卫生出版社，

?卢兴国主编.《白血病诊断学》，人民卫生出版社，

?卢兴国主编.《骨髓检查规程与管理》人民卫生出版社，

?叶向军、卢兴国主编.《血液病分子诊断学》，人民卫生出版社，

感谢：迪安诊断--卢兴国老师提供本文内容

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