头条左前足突发性疼痛

病例介绍

患者女，57岁，主因“左前足突发性疼痛”就诊于急诊，无创伤史和炎症表现，最近无到国外旅行史和纹身史，根据病历记录可知患者存在慢性疾病，如糖尿病、免疫缺陷性疾病。人免疫缺陷病毒（HIV）测定结果为阴性。足部X线摄影检查无特殊。给予患者镇痛药治疗，后患者出院回家。

10d后，患者因“左足背部疼痛加剧、红肿”（见图1）再次就诊。白细胞计数为8.6×/L（正常范围：4~11×/L），C反应蛋白（CRP）水平为46mg/L（正常范围：0~10mg/L），红细胞沉降率（ESR）为30mm/h（正常范围：0?30mm/h），空腹血糖水平为4.5mmol/L（正常范围：3.5~5.5mmol/L）。重复进行左足X线摄影检查结果显示，第1脚趾骨出现急性症状（见图2）。足部磁共振成像（MRI）检查结果显示，第1脚趾骨基底部出现非增强区域伴骨皮质连续性中断（见图3）。跗跖关节未受累。进行清创术。跖骨存在广泛破坏，由坚硬的黄色组织所替代。采集样本进行培养和组织病理学检查（见图4）。

图1.10天时左足照片显示第1脚趾骨处出现蜂窝织炎

图2.10天时左足X线摄影检查结果

图3.左足MRI检查结果显示第1脚趾骨骨皮质连续性中断

图4.组织病理学图片

您的诊断是什么？

A．骨巨细胞瘤

B．动脉瘤性骨囊肿

C.非典型分枝杆菌所致骨髓炎

D.葡萄球菌所致骨髓炎

E.成骨细胞瘤

正确答案：C

给予抗生素达托霉素治疗。骨活组织检查显示，慢性肉芽肿性炎症，主要由朗汉斯多核巨细胞和上皮样细胞构成，在死亡的骨小梁周围形成边界不清的非干酪样肉芽肿（见图4）。CRP水平下降至9mg/L，因此，在获得肺结核培养和聚合酶链反应结果之前，继续当前抗生素治疗是恰当的。此后可能需要进行清创术或第一趾列截肢术（first-rayamputation）。使用拐杖有助于患者负重。

2周后，培养结果回报，龟亚科分枝杆菌培养结果阳性，诊断为非典型分枝杆菌所致骨髓炎。根据患者对克拉霉素和环丙沙星的敏感性调整抗生素用药。应用抗生素未能控制感染，对清创的伤口继续引流，重复进行X线摄影检查结果显示骨组织进行性破坏（见图5）。给予抗生素治疗4个月后，因跖骨存在广泛破坏，采取补救措施不可行，遂进行第一趾列截肢术以控制感染。继续抗生素治疗，总疗程为6个月。随访期间进行MRI检查，排除深部感染。患者穿戴矫正器（脚趾套），接受随访18个月，感染未复发。

图5.抗生素治疗4个月后左足X线摄影检查结果

讨论

非结核性分枝杆菌感染通常发生于肺、淋巴结、皮下组织和皮肤。骨和关节（尤其是脊柱）发生非结核性分枝杆菌感染极为罕见，通常易被误诊。龟亚科分枝杆菌所致疾病通常发生于下列患者：免疫功能低下患者、接受类固醇皮质激素治疗患者、接受器官移植患者、类风湿关节炎患者和自身免疫性疾病患者。大多数情况下，骨髓炎主要由细菌通过血液循环扩散到骨组织所致，创伤或溃疡处细菌直接扩散到骨组织引发骨髓炎也相对常见。潜伏期通常为1~2周，4~6周内出现症状，特征性表现包括疼痛加剧、无发热、白细胞增多、ESR加快。对于此例患者，分枝杆菌侵入途径尚未明晰，因为患者就诊时已出现症状，并且无任何伤口或医学操作史。

非结核性分枝杆菌所致骨髓炎的诊断需要高度怀疑(具体内容略，详见全文)。

对于龟亚科分枝杆菌感染，给予抗生素治疗的效果仍存有争议，因为有效的口服抗菌药较匮乏。仅有不足25%的分枝杆菌对多西环素、米诺环素和环丙沙星敏感。克拉霉素为龟亚科分枝杆菌感染的首选治疗药物，然而，克拉霉素单药治疗效果不佳，治疗疗程也未明确。环丙沙星为另一治疗选择。

对于龟亚科分枝杆菌感染，手术治疗也是一种重要的手段。手术可提供组织标本，有助于准确地进行病理学诊断和抗菌药物敏感性试验。此外，对于多重耐药菌感染患者，手术治疗可作为抗生素疗法的辅助手段，有助于降低分枝杆菌载量。

总之，龟亚科分枝杆菌感染可发生于免疫功能低下患者，可引发骨髓炎。对于龟亚科分枝杆菌感染所致骨髓炎，建议进行积极处理，如早期进行有创检查。药物治疗联合手术治疗有助于治愈该疾病。

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