总群主第126例血管内大B细胞淋巴瘤

病历摘要

病史第一部分

患者女、48岁。农民。

主诉：发热5月，双下肢无力3月，加重7天收入院。

5月前出现发热、最高39C°，伴有头痛及四肢乏力。发热多在每天下午2点及晚8点左右。医院，血沉54mm/L，C反应蛋白6.45mg/dl，乳酸脱氢酶IU/L。血培养、尿常规等未见异常。胸部CT示双肺上叶所见考虑炎性改变可能。腹部B超示脾长径长，肝、胆、胰、脾、双肾、子宫大小、膀胱等未见异常。给予对症支持治疗仍有发热。3个月前，患者出现双下肢无力及全身皮疹、四肢肌肉疼痛，给予炉甘石1天后皮疹消失。近1月患者出现复视以及头晕，数分钟后好转，伴反应迟钝、偶有答非所问。行头颅DWI示双侧桥脑稍高密度影，未见增强，考虑炎症。近7天患者出现双下肢无力加重、不能独立行走，伴有双上肢麻木及伴恶心。为求医院神经内科门诊就诊。

既往史无特殊。

入院查体：四肢肌肉、胸骨、椎骨、膝关节压痛。双上肢肌力Ⅳ级、左下肢肌力Ⅱ级、右下肢肌力Ⅲ级；胸2平面以下痛觉减退，双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射（++）、膝腱及跟腱反射（+-++）、左侧霍夫曼征阳性、双侧巴彬斯基征阳性。

患者入院前相关检查：

5月前，胸部CT示右肺上叶及右肺中叶慢性炎症，双侧胸腔积液。

骨髓穿刺（第一次）：骨髓增生稍低，出现浆细胞卫星现象，并有瘤样改变，嗜血细胞增多，骨髓小粒中造血细胞增多。

流式检测：未见异常表型淋巴细胞及浆细胞。检测血布氏杆菌阴性。头颅CT未见明显异常。考虑为浆细胞增多症。于年9月转至血液科。

复查骨髓穿刺（第二次）：增生细胞稍低，浆细胞有瘤样改变，网状细胞、异常吞噬细胞明显。

PET提示右侧下鼻甲葡萄糖代谢增高，骨髓及脾脏大、葡萄糖代谢增高。

先后给予“抗病毒、美罗培南、万古霉素、伏立康唑、复方磺胺甲恶唑、抗结核”等治疗，体温没有明显变化。

经多科联合会诊后认为“成人Still病”可能性大。给予糖皮质激素治疗3天后体温恢复正常。

再次复查骨髓（第三次）：增生性骨髓，巨核细胞数正常，血小板减少，粒红可见轻度病态造血现象，浆细胞、网状细胞易见。

外院：血清Kappa轻链4.95g/L；免疫球蛋白Gmg/L（-），免疫球蛋白Amg/dl（69-），免疫球蛋白M31mg/dl（63-），KAPmg/ml（-），LAMmg/dl。

肿瘤标志物：NSE53.88ng/ml，铁蛋白ng/ml。

自身抗体谱、血T-SPOT、G试验、GM试验、肝炎系列、梅毒、艾滋抗体等均未见异常。

转到血液科检查结果：血清蛋白电泳：白蛋白45.2%（54-66%），α%（1.4-2.8），α.4%(9.1-13.8)，尿蛋白电泳基本正常，IgG、κ泳道发现疑似异常单克隆条带，单克隆免疫球蛋白类型疑似为IgG-κ型；肠镜、心脏超声未见异常，人白介素2受体pg/ml（-），人白介素.70pg/ml（0-3.4），人白介素.60pg/ml（0-14），人白介素pg/ml，肿瘤坏死因子α34pg/ml，尿蛋白电泳均正常，染色体检查未见克隆性结构和数目异常。

病史第二部分

详见李神经会诊中心讨论群内

精彩发言摘录：

廉迎阳医生：

中年女性，慢性病程，头痛，发热，双下肢无力，进行性加重。

血沉54mm/L，C反应蛋白6.45mg/dl，乳酸脱氢酶IU/L。双肺上叶所见考虑炎性。

病程中出现全身皮疹、四肢肌无力，应迟钝、偶有答非所问。

查体四肢肌力差，有压痛。胸2平面以下痛觉减退，双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射（++）、膝腱及跟腱反射（+-++）、左侧霍夫曼征阳性、双侧巴彬斯基征阳性。

定位：大脑皮层，脑干，脊髓

定性：炎性？脱髓鞘？肿瘤？风湿免疫性中枢神经病变，结缔组织病？

杨增烨医生：

定位：C7左右、脑干，肌肉？定性：炎症，免疫，进一步检查肌电图，肌酶，脊髓MR，免疫系列等。

柳青医生：

可疑浆细胞病，但浆细胞病多合并周围神经病，中枢受累少见！不知道激素用的时间长不长！如果长的话，还是倾向于结核等机会性感染！

王津存医生：

中年，发热，皮疹，疼痛，病理征，骨髓异常。

POMES

血液病

结缔组织病

肿瘤

雷宇新医生：

要注意EB病毒感染后嗜血综合征、淋巴瘤？

张海霞医生：

中年女性，既往体健，慢性起病，表现为午后发热，四肢无力（以双下肢为主），皮疹，头晕，复视，智能减退。查体周身压痛，四肢肌力差，有感觉平面，病理征阳性。定位于：皮层、脑干、脊髓。血沉、CRP高，LDH高，双肺炎症，脾大，MRI双侧脑桥病灶无强化。定位：皮层、桥脑、脊髓，定性：1.炎症，结核、布病等，需完善TBspot，虎红试验等2.血管炎，完善ANCA，免疫全套等；3.肿瘤，包括消化道及血液系统，完善肿瘤标志物，骨穿，M蛋白免疫固定电泳，复查影像及强化；4.脱髓鞘，不排除免疫相关性脱髓鞘；5.免疫系统疾病，患者发热，血沉及CRP高，脾大，首先考虑，完善免疫全套检查。还没写完就发新资料了，还没加进来。

王新高医生：

流式细胞学应该排除淋巴瘤了，考虑还是感染最可能；浆细胞病（副蛋白血症）？结节病有可能吗？舵主好像一直暗示我们是肿瘤或转移瘤！

武雷医生：

乳酸脱氢酶和铁蛋白那么高，还是血液系统疾病的可能性大！矢状位异常信号周边像留空，矢状位左侧像是有外生黏连!

李晓强医生：

淋巴瘤！乳酸脱氢酶高，要小心淋巴瘤。

高海凤医生：

患者亚急性起病，先有发热后出现肢体无力，四肢瘫下肢为重，腱反射不低，有病理征，有感觉平面，提示脊隨受累，有发作性复视及头晕，结合影像学考虑桥脑受累，有肌痛肌酶高，有肌肉受累，定位脑，背隨，肌肉。定性考虑多系统受累，结缔组织病，肿瘤，少见感染如结核。

由成金医生：

四肢无力，有感觉障碍平面，双侧病理征阳性，定位：颈膨大；复视、头晕，反应迟钝、偶有答非所问，定位：脑干、顶叶颞叶皮层。长期慢性发热，脾长径长，皮疹，定性：感染性，不除外感染性心内膜炎；脱髓鞘类；免疫性。建议腰穿，头、脊髓MRI。

黄镪医生：

神经系统表现定位：双侧下肢肌力减弱，病理征阳性，考虑双侧皮质脊髓束损伤；T2以下浅感觉减退（平面），考虑脊髓丘脑束上胸段受累；小便障碍（推测为压力性尿失禁）考虑脊髓性括约肌功能障碍；上述体征提示横断性脊髓病变。头晕及复视提示脑干眼动神经核或眼动神经受累（DWI支持脑干病灶）。反应能力迟钝，精神症状考虑半球高级皮层损害。肌肉多处压痛，考虑骨骼肌也受累。由此，此例的中枢神经系统及肌肉均有受累。神经系统外尚有间歇性发热，关节痛伴有发热等血液系统病变表现。支持CEO，个人也首先考虑血液系统原发病变，考虑MM优先，排除淋巴瘤！

他的血液系统结果解读比较关键了，浆细胞有增加，抗体中增加的是A和G（M未增加，提示非新近B免疫系统活跃），轻链增加，OB阳性和胸骨压痛是MM的一个较特异的体征，但其它血液系统增生性疾病也可以有。由此同意浆细胞增生症解释血液系统（血沉快，发热，骨骼及关节痛）和神经系统症状的合理性。T3-4横断性脊髓病变,也是支持临床定位的。颅内右侧基底节，右侧脑桥陈旧病灶（DWI等信号）。颅内病灶考虑血栓性（高凝状态可以引起）。但病人的脊髓病变长度超过了想象中的病灶，且存在间断性分布，其发生机制根据急性病程依然考虑血栓性可能性大。

难啊，占坑。原发浆细胞增多症，脑梗死，脊髓梗死，易栓状态，贫血，间质性肺病，胸水。

它这个主要是粘膜免疫（IgA和IgG）,不是常见的血液内体液免疫。请问，脊髓的病变发生机制如何？肿瘤浸润？血管炎？血栓形成？从抗体和骨穿结果提示是B细胞来源的。免疫组化提示CD20+就确定无疑了！至少在肿瘤细胞分化程度上可能存在疑问!文献中提供的证据：肌肉受累可能系自身抗原机制，脑病机制可能是小血管病变（肿瘤浸润）。总体上，其神经系统发病机制这方面的证据还是相对较少的，病例较少见可能是原因之一吧

柳宏伟医生：

中年女性+急性起病+进行性加重+发热+皮疹+肌肉、骨头、关节疼痛+前庭神经（复视+眩晕）+周围神经及肌肉+认知功能（反应迟钝、答非所问）+皮质脊髓束（双侧腱反射活跃+双侧病理征）+脊髓丘脑束（胸2以下痛觉减退）+头部DWI：双侧脑桥炎症+肺部CT炎症+C反应蛋白高+血沉快。

定位：系统性疾病：大脑+脑干+周围神经+肌肉+关节+骨骼+肺部

定性：血常规如何呢？

系统性疾病：1、一般考虑感染（布氏?等莱姆病?）；

2、风湿免疫类疾病（狼苍?白塞？干燥?）；

3、肿瘤系列（系统性淋巴溜？多发性骨髓瘤？）；

4、其他特殊类型：IGg4相关性疾病。

翟志刚医生：

农民，皮肤有皮疹，头痛，心肺及脑脊髓病变，血沉快，LDH好，脑脊液蛋白好高，不排除莱姆病，需伯氏疏螺旋体抗体监测验证。POMES待定！

李久全医生：

多系统受累：皮肤、关节、肺、脑、脊髓、脾大、浆膜腔积液，系统性因素：结缔、淋巴瘤，期待进一步的资料！

李凯医生：

双下肢肢体无力+腱反射高+病理征，双下肢应为上运动神经元病变，双上肢肌力差，腱反射尚可，左霍夫曼征阳性，也考虑上运动神经元病变。另外痛常见平面考虑脊髓胸2平面附近。整体看脑+脊髓病变。结合发热、皮疹、肌肉痛、关节痛，考虑结缔组织病，鉴别血液系统疾病（还有骨痛）。只能说激素治疗后骨髓变的好一点，浆细胞瘤样变、异常吞噬这些没有了。血液系统疾病？

查体中周围神经方面的证据不多，不知道肌电图有无相关信息？目前看神经方面，还是中枢神经系统的问题。只是血液病的骨穿不太会看，淋巴瘤累及中枢？结核的话，脑脊液太好了吧，而且病程这么久，病灶也不少，有点太良性!还是血液系统疾病吧，骨髓和电泳那些还是不好放过!

浩玉医生：

淋巴瘤！脾脏是淋巴细胞选择和成熟的地方！NHL！大B!

许燕医生：

定位：广泛皮层（反应迟钝，答非所问），胸二脊髓（脊髓丘脑束痛觉减退），双侧皮质脊髓束（四肢肌力减低，双巴氏征阳性），广泛神经系统损害。

定性：

1、风湿系统疾病

2、结核诱发的免疫病

3、肿瘤（尤其是血液系统肿瘤）

4、遗传性疾病

结合骨痛，骨穿演变，很可能是多发性骨髓瘤。请问血清免疫球蛋白数值？

孙葳医生：

定位：四肢肌力差，病理征阳性，双侧皮质脊髓束，双侧，左侧略重于右侧。双侧脊髓丘脑束。脊髓？高颈髓，髓内，双侧，T2水平，但是脑桥水平病灶也可以解释上述体征；脑桥，复视、头晕+影像学；反应迟钝、答非所问，大脑半球可能受累。中年女性，亚急性-慢性病程，发热、全身症状，血沉快等炎症指标高，病程中出现皮疹（好转）、肌痛，骨压痛，考虑血液系统肿瘤性疾病，如淋巴瘤，或者系统性风湿免疫性疾病。鉴别感染性疾病，如结核。

总群主

李柱一总结

右下鼻甲活检免疫组化结果符合血管内弥漫性大B细胞淋巴瘤，局部区域也可见血管外肿瘤的播散，分子分型倾向非生发中心型，肿瘤细胞强表达：Bcl-2，c-Myc阳性率约30%。免疫组化结果显示：肿瘤细胞Bcl-2（+）,CD10(-)，CD20（+），CD3（散在+），CD43（散在+），CD56（-），c-Myc(+，30%)，MPO（散在+），MUM1(+)，Ki-67（+，局部约75+），EBER（杂交）（-）。诊断：血管内大B细胞淋巴瘤。

今晚病例由林宏主任、常婷、郭荣静医生提供，表示感谢。

感谢所有参与本次病例讨论的全体老师！下周三晚上再见！

血管内大B细胞淋巴瘤

↓↓↓

作者：分群主李尊波；编辑：CEO王津存.1.27

总群主第个教学病例

赞赏

人赞赏