临床诊治思维原发性脊髓内淋巴瘤

原发性中枢神经淋巴瘤大约占所有中枢神经系统肿瘤的6%，一般来说对激素治疗反应较好。然而，其中累及脊髓的原发性淋巴瘤其表现和临床治疗均与颅内淋巴瘤不同，且比较少见。近期，LabMedSpring杂志发表了由美国学者Guzzetta教授等报道的一例这样的患者，并通过文献回顾详细阐述了这类疾病的临床诊治策略。

病例报道

男性患者，82岁，主因进行性下背部疼痛以及下肢无力1年余来诊。胸椎和腰椎磁共振成像（MRI）显示从T7至脊髓圆锥处信号异常，伴有马尾部强化。

对患者进行了全面的神经科相关检查，包括腰穿检查，结果显示无恶性肿瘤，但出现与脑膜炎表现一致的急性炎性细胞升高。

患者头颅CT显示没有急性颅内异常或急性梗死的证据。对患者进行了双下肢神经传导和针极肌电图检查。研究结果显示无非特异性的下肢运动应答。

孤立地来看，这些结果的意义是未知的。然而MRI观察到了脊髓中心的病灶（图1）。在12天的住院期间内，患者健康状况迅速恶化，出现反射减弱，直至死亡。

图1.患者胸腰段脊髓MRI显示T2高信号

患者脊髓尸检显示显著异常。大体解剖显示脊髓上半段呈明显坏死易碎状。脊髓远端15cm充血，蛛网膜下腔被致密白色肉质组织填充（图2）。

图2.患者脊髓横断面成像显示白色肉质新生组织，伴有坏死

微观解剖显示，广泛分布的血管周围大型非典型淋巴细胞浸润，与坏死性血管炎相关（图3）。多种染色和脑脊液培养均显示阴性，故排除了微生物感染的可能性。

图3.HE染色显示血管周围大型非典型淋巴细胞，与坏死性血管炎相关

细胞免疫组化检查结果证实为T淋巴细胞，且CD3、CD30、CD5及CD2染色阳性，AE1/AE3、EMA、CD20、CD7、PAX5及CD68染色阴性（图4）。

通过PCR分析脊髓组织显示T细胞受体（TCR）γ基因重排。这些检查结果与T细胞性原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）的诊断一致，更准确地说，是原发性脊髓内淋巴瘤。

图4.大型非典型细胞的免疫组化学染色显示CD3（A）、CD5（B）、CD2（C）阳性，CD20（D）阴性

脊髓T淋巴细胞性PCNSL

PCNSL在所有淋巴瘤中占比不足1%，而T细胞亚型则是更为罕见，在PCNSL中也不足1%。因此有关T细胞性PCNSL的病例报道十分罕见。此外，原发性脊髓受累也是十分少见，在所有PCNSL患者中不到1%。

从组织学角度看，T细胞性淋巴瘤是一组异质性的肿瘤，使用形态学和免疫表型标准很难诊断。这些少见的淋巴瘤没有明显的肿瘤异形细胞，或是被大量非肿瘤性炎症细胞所掩盖。这些淋巴瘤中通常可见一系列大小和类型不同的细胞，包括非肿瘤性细胞，致使鉴别较为困难。

T细胞淋巴瘤伴有大量炎性细胞浸润，与血管炎或脑炎的表现类似。而使诊断更为复杂的是，T细胞并不会像B细胞一样表达克隆性标志物。使用免疫生化学染色有助于明确细胞系，这些不典型T细胞CD3染色阳性，并且可能出现CD2、CD4、CD5、CD7以及CD8染色阳性。

如果PCNSL累及脊髓的话，通常为髓内病灶；而如果是全身性淋巴瘤的话，通常会出现弥漫性软脑膜和硬膜外淋巴结受累。

临床表现

患者通常表现为进展性脊髓病变，肢体无力和感觉障碍的类型取决于病灶的部位以及范围。大部分报道的原发性脊髓淋巴瘤累及的为下颈段和上胸段脊髓。

一项来自梅奥诊所的回顾性分析显示，大部分原发性脊髓内淋巴瘤患者脊髓MRI显示多发性和持续性增强病灶。同时，大约超过一半的患者会有脊髓圆锥和/或马尾受累。许多患者中可见脊髓扩展性病灶。并且几乎所有的患者均以进展性脊髓病变的表现为主。

原发性脊髓内淋巴瘤的诊断通常会延误，是由于脊髓病变的鉴别诊断范围很广泛，并且这种疾病比较罕见。其他还可能出现的症状包括全身性症状，背痛，以及下肢运动神经元受累的证据。

原发性脊髓内淋巴瘤的临床表现和MRI表现是非特异性的，其他许多颅内病变，比如多发性硬化、结节病、胶质瘤等均可能出现类似的MRI表现。MRI表现通常为T1像等信号或低信号病灶，T2像为低信号病灶。此外，脑脊液结果通常也并不能明确诊断。

治疗

PCNSL对化疗和放疗较为敏感；但总体缓解率和患者长期生存率并不如淋巴结外非霍奇金淋巴瘤（NHL）。应该鼓励患者加入PCNSL的临床研究，并寻求病理学证实患者的诊断。

PCNSL推荐的诊断性操作时立体定向细针活检，因为患者即使进行外科手术切除也没有额外的临床获益。而且大部分病灶部位较深，也会增加手术难度或手术并发症的风险。

PCNSL的最优化治疗尚不清楚，该病的临床治疗方面存在不确定性。从年之后，有关治疗方法的前瞻性临床研究和大型系列病例报道已有40多篇，但随机对照的临床研究较少。一些回顾性和前瞻性研究表明与仅采用放疗的患者相比，起始采用化疗的患者生存率改善更加。包含有高剂量甲氨喋呤的化疗方案比不包含甲氨喋呤的方案更有效。

总结

总之，对于出现进行性脊髓病变表现的患者紧密的观察是很有必要的，包括进行各项临床和影像学检查。

因为这些患者治疗较为困难，活检对患者的治疗也十分重要。同时，应该鼓励诊断为PCNSL的患者加入临床研究中，因为目前尚无十分有效的治疗方法。

编辑：程培训

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