西京医院妇产科病例分享腹腔镜下晚期

病例摘要

外阴瘙痒、溃疡6年，伴疼痛1年。

患者于6年前无明显诱因出现外阴瘙痒，小灶性溃疡，未在意，偶于当地诊所口服“消炎药”后自感略好转。1年前出现明显外阴疼痛，1医院行外阴活检提示：外阴癌？。遂就诊于我院，再次行外阴活检提示：（外阴）高分化鳞状细胞癌。门诊以“外阴癌”于-09-07收入院。

既往史

否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

生于甘肃庆阳，无吸烟，饮酒史，月经史：初潮16岁，6/25天，46岁绝经，既往月经周期规律，月经量中等，颜色正常，18岁结婚，配偶体健，妊娠4次，生产4次，1子1女生后夭折。26岁行双侧输卵管结扎术。育有1子1女，均顺产。

外阴：右侧大阴唇水肿，右侧小阴唇上段至阴蒂部可见3×2×2cm大小病灶，表面溃烂，有臭味，触痛（+）；阴道：畅，无异常分泌物；宫颈：萎缩，无异常；宫体：萎缩，活动好，无压痛；附件：双侧附件区未触及明显异常。双侧腹股沟区可及皮下硬结，直径3~4cm，固定、无压痛。

妇科超声（-09-07医院）提示：宫腔少许积液，宫颈潴留囊肿，双侧输卵管积水。

腹部超声（-09-08医院）：双侧腹股沟均可见数个暗淡回声区，边界清楚，形态规则，测较大一个分别约：右侧3.0×1.8cm，左侧2.6×2.2cm，提示：双侧腹股沟肿大淋巴结，考虑转移灶。

外阴活检病理（-09-05）提示：（外阴）高分化鳞状细胞癌。

外阴鳞状细胞癌

诊疗经过

入院后积极完善相关检查，向患者及家属交待病情及可能发生的情况，其表示理解并定于-09-08行腹腔镜下盆腔、腹股沟淋巴结清扫+外阴局部广泛切除术，由张潍主治医师单人操作完成，持镜助手：陆美荣主治医师。手术历时6小时45分钟，出血20ml。术毕以内镜观察各切口止血情况，留置负压引流管。双侧腹股沟区以弹性绷带加压包扎。

外阴中分化鳞状细胞癌，浸润深度约5mm，肿瘤局部侵犯神经，右内、左前、右前、右外、左内、左外切缘未查见癌组织；右腹股沟淋巴结（3/10）、盆腔淋巴结（4/48）查见转移癌；左侧腹股沟查见转移癌。

临床FIGO分期：ⅣB期。

外阴鳞状细胞癌IVB期

患者术后次日即排气并下床活动，给予半流食，逐渐过渡至正常饮食。患者腹股沟区无皮肤坏死、切口延迟愈合、疼痛、麻痹及淋巴水肿等手术相关并发症；术后病理检查与术前诊断相符。根据患者术中情况及病检结果，术后行同期放化疗，化疗药物采用顺铂+紫杉醇联合。

向患者告知术后复查随访相关事项，进行定期自检、生活方式、运动、营养咨询等健康宣教。

讨论

外阴癌在女性生殖系统原发恶性肿瘤中约占4%，最主要的转移方式是淋巴转移，而腹股沟淋巴结是淋巴转移的第一站。外阴癌的治疗强调以手术为主的个体化治疗，标准的手术方式为根治性外阴切除术和腹股沟淋巴结清扫术，必要时附加盆腔淋巴结清扫。传统开放式腹股沟淋巴结清扫术虽然能够明确肿瘤浸润范围，达到临床治疗效果，然而术后并发症发生率高，包括伤口感染、伤口裂开、淋巴囊肿形成及下肢淋巴水肿等，严重影响患者的生活质量。已然成为困扰妇产科医生的关键问题。而近年来使用腹腔镜及达芬奇机器人下腹股沟淋巴结清扫术，能够减少手术切口范围，降低术后并发症，具有较强的可行性。

选择腹腔镜或达芬奇机器人下腹股沟淋巴结清扫，其最大优点在于侵袭性低，减少术后皮肤如切口感染和坏死等并发症，使内镜的应用得到扩展。由于腹股沟区解剖结构复杂多变，血管和神经分布较多，给手术实施增加了很多难度。而仅通过切口人为在皮下建立气腹形成的手术空间狭小；尤其是在分离手术视野过程中如何减少手术创伤，降低术后并发症的发生率，均对术者提出更高的要求，因此这一术式的成功实施与术者清晰的解剖概念，熟练掌控器械，精细严密及规范的镜下操作技巧，助手合作等密切相关。

对于初次治疗的外阴鳞癌患者，术前需进行全面的病史采集及体格检查，包括血常规、病灶活检、病理诊断、肝肾功能，膀胱镜及直肠镜检查等等。影像学检查（CT、PET-CT、MRI）则可用于判断肿瘤浸润的范围或初步制定治疗方案。

对于外阴鳞癌，治疗前可根据临床分期大致分为以下3种情况：（1）早期肿瘤，即T1期和小病灶的T2期（指肿瘤≤4cm，无尿道、阴道或肛门的侵犯）。（2）局部晚期肿瘤，即大病灶的T2期（指肿瘤4cm）和T3期（指肿瘤侵犯尿道、阴道或肛门）。（3）肿瘤转移超出盆腔，即任何期别的T，任何期别的N和超出盆腔的M1期病变。早期肿瘤以手术为主，局部晚期肿瘤手术结合放疗，转移病例姑息、对症及支持治疗。

根据NCCN外阴鳞癌临床实践指南，外阴鳞癌手术分期包括完整切除外阴原发灶（手术切缘距病灶至少1cm），单侧/双侧腹股沟/股淋巴结切除术或前哨淋巴结活检术。腹股沟/股淋巴结切除术的范围是上达腹股沟韧带，内近股三角，深达筛筋膜。淋巴结状态是决定患者生存期的最重要因素。

现行术式多为三切口术式，即外阴肿瘤及淋巴结分别采用不同的切口。外阴原发肿瘤切除术式的选择根据原发灶的大小及浸润范围而定，包括局部广泛切除术和改良广泛外阴切除术。局部广泛切除和广泛外阴切除术只是切除面积的不同，切除深度类似，深部均需达泌尿生殖隔。

综上所述，通过本例腹腔镜下晚期外阴癌根治术病例，腹腔镜下完成腹股沟肿大淋巴结清扫，能够有效减少手术相关并发症，但仍需要进一步随访患者，







































白癜风治疗效果哪里好
治疗白癜风权威的医院