疑难病例解析肿瘤细胞减灭术后发热乏力

近日，医院的Manian教授等人在TheNewEnglandJournalofMedicine杂志为大家展示一例疑难病例。

病例介绍

71岁苗勒氏管癌女性患者，因发热，乏力，肌痛入院。

用药史包括口服地尔硫卓、盐酸西替利嗪、益生菌及肌注VitB12。对四环素类、盐酸甲恶唑及乳胶过敏；阿托伐他汀引起血清转氨酶水平升高。患者长期居住于新英格兰农村地区，通常夏季去新英格兰海岸度假，但过去的一年内并未外出。无宠物。无癌症家族史。

1年前突患爆发性腹泻，乙状结肠镜和结肠镜活检显示显微镜下结肠炎。给予泼尼松治疗后症状缓解，停药后复发，继续予布地奈德治疗。

3个月前患者因腹泻、腹胀就诊当地消化科门诊，腹泻与布地奈德减量相关。查体腹软无包块。建议患者继续布地奈德治疗，并停用每天服用的阿司匹林。

6.5周前患者腹胀加重，且性交困难，自诉阴道缩短感。社区医生查体示腹部膨隆，轻度弥漫性压痛，肠鸣音稍活跃，双合诊结果无异常。红细胞沉降率、阴离子间隙、总胆红素水平和肾功能检查结果均正常，其他检查结果见表1。入院4天后行腹部和盆腔影像学检查。

表1实验室检查结果

腹部及盆腔增强CT显示中度腹水（图1A，箭头示）和腹腔广泛结节与网膜结块（图1B，箭头示），结果符合腹膜转移癌。卵巢大小正常，子宫增大（图1C，箭头示）。

图1腹部及盆腔CT

5周前，凝血试验结果正常，行超声引导下进行腹腔穿刺，腹水细胞学检查示腺癌。4医院治疗。

患者体温为37.3℃，脉搏99次/分，血压/91mmHg，呼吸频率18次/分，血氧饱和度95%，体重49.3kg。查体示腹部膨隆，液波震颤阳性；阴道粘膜萎缩，子宫前倾、可移动，无子宫附件肿物。阴离子间隙、凝血试验和肾功能等试验结果正常。

为明确苗勒氏管癌的诊断，3.5周前患者接受手术探查和细胞减灭术。手术发现约2L淡黄色腹水，脾及右侧膈肌肿瘤结节，大网膜肿瘤浸润，盆腔肿块致道格拉斯陷窝闭塞并部分阻塞直肠乙状结肠。进行胃结肠网膜切除、脾切除、腹式全子宫切除、双侧卵巢输卵管切除、盆腔肿块及结肠乙状结肠切除并一期吻合，并对右侧膈肌肿瘤结节进行等离子能量汽化。切除标本送病理学检查。

原发性切除标本包括结肠、子宫及附件，共计15.2cm，还包括15.0cm的不规则灰色质硬肿块（图2A）。宫颈、脾及部分大网膜被分别送检。显微镜检查示卵巢高级别癌，侵入结肠肌层（图2B）及相邻的输卵管（图2C）。肿瘤还侵及子宫浆膜层和网膜、脾、横结肠系膜。肿瘤由高分裂活性的多形性细胞巢及细胞索构成（图2D），存在砂粒体钙化（图2E）。免疫组化染色显示，肿瘤细胞呈PAX8阳性（图2F）、p53阴性。

结果与苗勒管来源的高级别癌相一致。苗勒氏管癌最常发生于盆腔器官，如卵巢、输卵管或子宫，但也可多发于腹膜而无明确原发灶，正如本例患者的情况。

图2盆腔肿块切除标本

术后患者因持续性低血压被送往外科ICU，予去氧肾上腺素和持续机械通气支持治疗，胸腔置管引流右侧气胸。术后第1天，气管拔管。次日，停用去氧肾上腺素，输注2个单位的红细胞，患者被转移至普通病房，并在第二天拔除胸腔引流管。患者注射四价脑膜炎球菌结合疫苗、23价肺炎球菌多糖疫苗、b型流感嗜血杆菌结合疫苗。术后第7天，患者出院。

出院后第3天，患者于本院妇科肿瘤科门诊随访。患者恢复良好，计医院进行紫杉醇联合卡铂化疗。

出院后第18天，即1天前，患者因乏力、厌食、腹痛、腹胀、便秘与腹泻交替就诊。患者尚未开始化疗，自诉腹痛与不规则肠道运动术后一直存在，1天前开始自行尝试药用大麻，作为睡前止痛的药物。患者14小时后清醒，腹痛仍然持续。行腹部CT检查。

腹部及盆腔CT提示，术后腹水减少，只有微量残余肝周积液（图3A）。无脓肿。无明显肠道梗阻或炎性改变的证据（图3B），直肠乙状结肠吻合未见异常（图3C）。

图3腹部及盆腔CT

病人转院就诊。入院时自诉疲倦，体温36.8℃，脉搏97次/分，血压/85mmHg，呼吸频率29次/分，血氧饱和度99%。腹部柔软，轻度腹胀，无压痛。阴离子间隙、肾功能、生化等结果均正常。予静脉注射生理盐水，口服番泻叶、多库酯钠和柠檬酸美处理。

入院后第2天，患者多次排便，腹痛明显减少，但仍有发热（最高39.2℃）、寒战、肌痛、疲倦、无力。进一步检查发现，脉搏93次/分，血压/64mmHg，呼吸频率18次/分，血氧饱和度95%，其余无变化。

鉴别诊断

患者为71岁女性，因转移性苗勒氏管癌行广泛肿瘤细胞减灭术，术后26天再次入院。目前有疲倦、厌食、腹痛、便秘与腹泻相交替的症状。入院1天后患者发热、寒战、肌痛、乏力。上述症状发生在术后1个月内，因此可能与手术相关，无论是作为手术的直接并发症，还是由于其他围手术期因素的间接并发症。

1.手术部位并发症

手术部位感染是细胞减灭术患者术后30天内住院的首要原因。深部间隙感染（如脓肿、吻合口瘘），占手术部位感染的绝大多数。但CT显示无脓肿，则可以排除这一诊断。相比之下，CT发现吻合口瘘的敏感性低至59%，而且吻合口瘘在术后10天以上才能够诊断出，少数情况下可长至术后30天以上。因此，该患者可能诊断为吻合口瘘。

2.脾切除术后败血症

脾在清除带荚膜的细菌、红细胞寄生原生动物（如疟原虫和巴贝西虫）中起到了重要作用。该患者术中切除了脾脏，应考虑到微生物感染引起的败血症。脾切除术后败血症的症状往往是非特异性的，包括发热、寒战、肌痛和腹泻（均在本例中体现），但休克可在数小时内发生，病程多呈爆发性和致命性。

带荚膜的细菌，如肺炎链球菌，历来被认为是脾切除术后败血症的主要病原菌。但肠道细菌，如大肠杆菌，是接种过肺炎球菌疫苗的无脾患者感染的主要原因，正如本例患者的情况。且该患者近期接受过结直肠手术，因此肠道细菌所致的菌血症是重要的考虑因素。

3.肠系膜静脉血栓

肠系膜静脉血栓合并肠缺血可能为血栓前状态如肿瘤、腹腔炎症或腹部手术，特别是脾切除术的并发症。腹部疼痛与查体结果不相符（本例患者存在）是肠系膜静脉血栓的常见症状，同时还可能有腹泻、便秘、厌食、发热。虽然肠系膜静脉血栓的诸多症状在该患者身上有所体现，但CT未发现肠系膜静脉内存在血栓，也没有肠壁增厚或其他缺血迹象，因此这一诊断可以排除。

4.艰难梭菌感染

该患者接受了围手术期抗菌药物处理，包括克林霉素，增加了患者术后艰难梭菌感染的风险。尽管艰难梭菌感染偶可造成便秘，但患者自手术时即存在肠道不规则运动。患者腹泻与便秘交替持续近4周，艰难梭菌感染导致这种症状的可能性不大。

5.输血传播的感染

病毒和原虫感染可通过输血传播，该患者手术期间输注了5个单位的红细胞，因此输血可能是导致该患者急性发热性疾病的原因。常规会对供血进行病原体筛查，如HIV、HBV、HCV等，传播的风险非常低。没有皮疹、淋巴结肿大、咽炎，该患者急性HIV感染的可能性较低。急性HBV、HCV感染性也较低，因为其潜伏期超过1个月，且该患者血清碱性磷酸酶水平显著升高、胆红素水平正常伴转氨酶轻度升高。

巨细胞病毒经输血传播并不罕见，但急性巨细胞病毒感染时淋巴细胞增多，通常≥10%，患者并不符合。登革热、基孔肯雅热、寨卡病毒可通过血液传播，但它们通常会有2周的潜伏期，常伴皮疹和关节疼痛，且很少发生在美国人口，因此不太可能。

6.巴贝西虫病

巴贝西虫病是一种蜱媒传染病，主要由美国田鼠巴贝虫引起。输血不会常规对巴贝西虫进行筛查，但巴贝西虫病的传播与输血日益相关。输血相关性巴贝西虫病的潜伏期为11～天（平均37天），且往往是在进行血涂片检查后意外发现而诊断的。其临床表现可以从无症状感染到严重感染致溶血、休克甚至死亡。严重感染的高危因素包括脾功能不全或免疫功能低下。

其他症状，如疲劳、乏力、不适、发烧、恶心、纳差、肌痛、腹痛、腹泻（许多与该患者吻合）等也常被报道。可能会出现实验室检查结果异常，如血小板减少、溶血性贫血、转氨酶升高、血清碱性磷酸酶升高等，但对该病诊断的敏感性均不高。术后患者有转氨酶升高以及血清碱性磷酸酶升高，高出正常上限U/L。

总的来说，患者输血后数周起病，临床表现及实验室结果符合巴贝西虫病。

小结

该患者最可能的诊断是结直肠吻合口瘘伴菌血症，或者输血相关性巴贝西虫病。患者术后10天恢复良好，术后近4周未出现急性病症，上腹部无压痛，CT无吻合口瘘的征象。综上，这些结果提示诊断可能为巴贝西虫病。已联系血库进行检查，关键信息是患者外周血涂片找到了田鼠巴贝西虫。

病理讨论

外周血涂片检查中可见少量红细胞内环状体，血液样本被送至微生物学实验室，结果显示2%的红细胞内可见巴贝西虫（图4）。

图4外周血涂片

临床诊断

输血相关性巴贝西虫病

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