每日医例特殊的壶腹部癌一例

感谢提供此病例的上海交通医院普通外科主治医师吴祯乾主诉、病史患者女，65岁。因“反复右上腹饱胀不适5年，无黄疸纳差”入院。患者5年前无明显诱因下出现右上腹疼痛不适，不能自行缓解，医院就诊予对症治疗后好转，行保守治疗，近几年发作频率明显增高，故来我院门诊就诊，B超（年4月01日）：胆囊内部高回声堆积，考虑泥沙样结石，胆囊偏大胆总管、肝内胆管及主胰管扩张。胆囊大小：*31mm，CBD直径：1.2cm，胆囊壁厚度：0.3cm。现为进一步诊治，拟“胆囊结石伴慢性胆囊炎，胆总管扩张”收入院。查体皮肤巩膜无明显黄染，腹部平坦，未见明显胃肠型及异常隆起，全腹软，右上腹部压痛不明显，无反跳痛，无肌卫，无腹部反跳痛，全腹无包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，无肝区叩击痛，Murphy’s征阴性，肠鸣音正常，移动性浊音-。辅查血常规（-4-1）：WBC：5.9×/L，N：57.6%，RBC：4.17×/L，Hb:g/L，PLT：×/L。肝功能：ALT：U/L，AST：87U/L，TB：18.6umol/L。肿瘤标记物：AFP：2.7ug/L，CEA：4.71ug/L，CA19-9：37.19KU/L。-4-13上腹部MRI报告：1.胆总管下段异常信号，胆总管、胰管轻度扩张，胆总管下段结石可能大，必要时MRI增强检查，排除胆总管下段占位。2.胆囊颈结石，胆囊增大。3.附见;肝脏左叶囊性病灶。-4-14上腹部增强CT报告：1.胆总管下端异常强化，结石可能，肝内外胆管及主胰管扩张，胆囊增大，必要时MRI增强进一步检查。2.肝脏小囊肿。诊断、治疗治疗经过：患者入院后于无明显诱因下出现右上腹疼痛，压痛明显，拒按。结合腹部CT及MRI影像学表现，胰胆管明显扩张，考虑急性胰腺炎发作。辅查：淀粉酶(干式）U/L↑。总蛋白61g/L，白蛋白36g/L，白/球比例1.4，谷丙转氨酶U/L↑，谷草转氨酶U/L↑，γ-谷氨酰酶U/L↑，总胆红素13.3μmol/L，直接胆红素5.4μmol/L，肌酐66μmol/L，血清钾4.3mmol/L，血清钠mmol/L，血清氯mmol/L↑。白细胞6.3*10^9/L，红细胞3.84X10^12/L，血红蛋白g/L，细胞比积35.9%，血小板X10^9/L，中性细胞百分比58.7%。甲胎蛋白(AFP)2.68ng/mL，癌胚抗原(CEA)4.99ng/mL，糖类抗原(CA)6.91U/mL，糖类抗原(CA)39.45U/mL↑。处理：予禁食，查血、尿淀粉酶，抑酸、保肝、补液支持治疗，经治疗后症状缓解。后因患者无黄疸，为进一步明确胆总管梗阻原因，行ERCP+ERBD+十二指肠乳头活检术。检查治疗经过：十二指肠镜进入十二指肠，降部内侧见乳头，十二指肠乳头肿大，粘膜面外观正常，触之易出血。BOSTON-Jagwire导丝留置胰管，BOSTON-Jagwire导丝进入胆管引导COOK-FS-OMNI导管造影，胆管显影，胆管扩张，胰管造影胰管扩张。胆管胰管内未见充盈缺损。十二指肠乳头开口处取四块活检。放置辛菖猪胆道引流管（8.5F，6cm），辛菖胰管引流（F5，4cm），引流畅。结合MRI及CT考虑壶腹部占位可能。十二指肠乳头活检病理：绒毛状腺瘤伴部分腺体重度不典型增生，局灶癌变。患者术前诊断为十二指肠壶腹部癌，行剖腹探查，胰十二指肠切除术。术中见：见腹腔内无腹水，腹膜、盆腔内、大网膜、肝脏、肝十二指肠韧带、胰腺周围、腹腔动脉周围、肠系膜根部、腹主动脉旁等无转移性结节和肿大淋巴结。探查见此患者左右肝胆管的汇合处接近胆胰管汇合处，右侧肝胆管壁水肿增粗，十二指肠乳头部肿块大小0.3cm，行胰十二指肠完整切除。术后病理检查报告：下半胃、胰腺、十二指肠；标本类型：切除胰腺大小4×4×1CM，十二指肠长15CM，胃小弯长8CM,大弯长11CM，胆囊9×3×1.5CM；肿瘤部位：肿瘤位于十二指肠乳头,大小0.5×0.3CM；组织学类型内容:腺癌II级；血管浸润（-）,淋巴管浸润（-）,神经周围浸润（-）；切缘：上、下切缘及胰腺切缘均未见癌；淋巴结：以下淋巴结均未见癌转移：胰腺旁LN：0/8枚，胃大弯LN：0/6枚，胃小弯LN：0/3枚。；淋巴结免疫反应状态:SH（+）,PH（+）,GH（+）；肿瘤旁病变：粘膜组织慢性炎（十二指肠乳头）：腺癌II级，肿瘤侵及肌层，未累及胰腺，胰腺导管扩张，小胆管增生伴中度不典型增生。（胆囊）：慢性胆囊炎伴腺体增生。肿瘤组织免疫酶标记结果:CA(-)、CEA(+)、S-(-)、CK19(+)、CK7(+)、CDX2(-)、CK(-)、Ki67(80%+)。随访此患者手术后恢复顺利，术后恢复情况良好出院，患者术后一月门诊随访时一般情况良好。讨论：此患者入院时的症状不典型，尤其是患者无黄疸症状，但是影像学检查提示胆囊及胆管扩张，结合ERCP活检病理明确癌后才行Whipple术，至于为什么此患者无黄疸症状，可能和此患者的左右肝胆管交汇处位置偏低，胆管梗阻只限于右肝管，且胆囊管开口汇合于右肝管有关，这和患者先天的胆管发育异常有关，若患者未及时治疗有可能延误病情。讨论问题来了：这个患者属于十二指肠乳头腺癌，严格上说这个患者归类于肠癌一类，所以这个患者术后的化疗方案和肠癌的化疗方案一致，不知大家有没有碰到过类似的病例？还有术后的辅助治疗还有什么其他的建议，欢迎大家提意见。热门评论1.高医生：目前看到有文章说化疗和放疗对于发生于十二指肠的腺癌没有显著疗效，对于生存率也没有影响，所以辅助治疗这一块不知道有没有新的进展？这个病例在对病因的求证中有新的发现，我们临床中也要考虑周全，注意细节。2.李医生：仅仅是腹部不适的症状，很容易被诊断为“胃病”，直至症状反复，治疗效果不佳及进一步检查后。即使是考虑为胃病，常规行胃镜检查的话，或许对于明确诊断有帮助。3.孙医生：十二指肠属于小肠癌，由于发病率低,病例少,迄今为止,晚期PDC姑息化疗无随机对照研究,无标准化疗方案,国外以个案报道较多。4.周医生：有一疑问请教:关于ki67，文献上说的是阴性或者阳性，而病检上全是表达指数。曾看过一篇文章说以ki67表达指数是否大于10%判定是阴性还是阳性，在此请教为何以判定标准为10%？5.吴祯乾回复：Ki67指的是肿瘤细胞的增殖活性，一般比例越高恶性度越大，没有阴阳性的意思，病例报告中的+是指大于百分之八十，不是阳性。

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