ESD未达到预期目标，下一步该怎么办

治疗方式的选择往往对于患者生存质量至关重要。

作者丨丰丙程

来源丨医学界消化频道

随着消化内镜的飞速发展，早期胃癌的检出率不断提高，而对于早期胃癌患者来说，治疗方式的选择往往对于患者生存质量至关重要。

目前ESD的主要适应证为：（1）不论病灶大小，无溃疡形成的分化型黏膜内癌；（2）有溃疡形成但肿瘤直径≤3cm的分化型黏膜内癌；（3）无溃疡形成且肿瘤直径≤3cm的分化型SM1黏膜下癌；（4）无溃疡形成且肿瘤直径≤2cm的未分化型黏膜内癌。

相比于外科手术，ESD创伤小，恢复快，患者术后生活质量高。内镜手术有种种优点，但是并不是每个早癌患者都能获得痊愈。当前胃早癌内镜下治愈标准为年日本胃癌协会制定的：

当所有条件都符合时为内镜下切除治愈：

内镜下病变整块切除，水平切缘阴性、垂直切缘阴性、无淋巴结转移、无血管侵犯；并且符合：

（a）肿瘤直径大于2cm，病理为分化型胃癌，术后病理证实为T1a期肿瘤，无黏膜内溃疡性改变；

（b）肿瘤直径小于等于3cm，病理为分化性胃癌，术后病理证实为T1a期肿瘤，有黏膜内溃疡性改变；

（c）肿瘤直径小于等于2cm，病理为未分化型胃癌，术后病理证实为T1a期肿瘤，无黏膜内溃疡性改变；

（d）肿瘤直径小于等于3cm，病理为未分化型胃癌，术后病理为T1b期肿瘤（SM1期，浸润深度小于μm）。

所有未达到上述标准的内镜下胃早癌切除均认为是未达到治愈标准。

而在临床实际操作过程中，很多患者并无法达到上述标准，对于这些患者，现行的指南建议追加外科手术治疗，但是胃大部切除术后，患者生存质量明显下降，并且有研究显示ESD后未达到治愈标准的患者不接受外科手术治疗5年生存期与接受外科手术的患者相比并无统计学差异，而造成这种结果的原因有可能是未对不同情况的患者加以区别。最近发表在著名内镜专业杂志ENDOSCOPY上的一篇研究就对那些未达到ESD术后痊愈标准的患者进行了分类，并对不同风险患者下一步的治疗做出了建议。

为了评估不同风险的患者人群，研究者共进行了两个阶段的研究。

第一个阶段，共纳入了名ESD术后未达到治愈标准而接受了外科手术的患者。研究者根据以往研究及相关临床经验，通过多元回归分析，确定了肿瘤直径30mm，垂直切缘阳性，淋巴管浸润，血管浸润浸润深度达到SM2这五个指标与胃早癌淋巴结转移密切相关。研究者根据相关性的不同，给这五个指标赋予不同的权重，并最终建立了一个对ESD术未达到治愈标准的危险评分标准——eCurasystem：

eCurasystem

肿瘤直径

30mm=1分

=30mm=0分

垂直切缘

阳性=1分

阴性=0分

淋巴管浸润

阳性=3分

阴性=0分

血管浸润

阳性=1分

阴性=0分

浸润深度

达SM2=1分

未达SM2=0分

低危：0-1分；中危：2-4分；高危：5-7分

不同危险度患者的淋巴结转移率分别为：低危：2.5%；中危：6.7%；高危：22.7%。这也就显示不同分组淋巴结转移风险与风险评估分层匹配良好，通过统计学方法的计算，该评分系统对淋巴结转移的预测准确性为74%。

在研究的第二阶段，研究者将评分系统应用到名未达治愈标准但未再接受进一步治疗的患者人群中加以验证。由于这些患者未接受外科手术治疗，故无法评估这些患者是否存在淋巴结转移，但是有研究证实，淋巴结转移是影响胃癌预后的最重要因素，因此研究者将肿瘤特异性死亡和肿瘤复发作为存在淋巴结转移的间接提示，并以此评估eCura系统的有效性。

验证组所纳入名患者，根据eCura系统可以分为：低危：人，中危：人；高危：人。而随访结果发现不同分组的患者5年生存率有显著差异，分别为：99.6%，96%，90.1%。同时癌症复发率在三组中的比率也表现出类似的结果。

以上结果都证实，eCura系统在临床上简单易行，并且对肿瘤相关死亡和癌症复发的预测都有较高的准确性。在低危人群中，5年生存率达到了99.6%，这与ESD术后接受外科手术治疗五年生存率非常接近（99.7%），而且癌症复发率极低（0.7%），对于低危人群临床上建议其保守治疗，密切随访是完全可行的而且对患者生存质量的提高有极大的意义。但是对于高危人群，由于淋巴结转移风险较高，而且与低危人群相比，肿瘤相关死亡率和癌症复发率都有显著的升高，因此对于高危人群，临床医师应建议其行进一步的外科手术治疗。而对于中危人群治疗方式的选择，应该综合考虑淋巴结转移的风险以及患者的生存质量，并充分的尊重患者的意愿。

奥巴马说，精准医学的时代已经来临，而现在看来，精准医学所指的不仅仅是靶向治疗，更重要的是对不同的患者加以区分，根据其特点选取不同的治疗方法。临床决策，在医生这里可能仅仅是签一纸知情同意，但是对患者来说可能是生存质量甚至生命长短的选择，因此，临床无小事，绝不是一句空话，需要你我认真践行。

参考文献：

1.Japanesegastriccancertreatmentguidelines(ver.3)GastricCancer()14:–

2.WakuHattaetal.AScoringSystemtoStratifyCurabilityafterEndoscopicSubmucosalDissectionforEarlyGastricCancer:“eCurasystem”

3.牟丹，于岩波，李延青.内镜黏膜下剥离术在早期胃癌诊疗中的应用

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