教你如何建立快捷的咽部不适诊断思路

咽部是我们消化道的门户，所以咽部不适的发生率较高也就毫无疑问了。人的一生中一般都会出现几次咽部不适。有时感觉喉咙口像被什么东西堵住了，咽不下去又吐不出来；有时感觉吞咽食物时有粘附感，不顺畅。然而，许多人常常会忽视这种咽部不适感，误以为只是慢性咽炎发作而已。可是它真的这么简单么？

来源：医学界消化频道

作者：医院

学习乃温故而知新的过程，需不断回炉锤炼，每日进行反思思考，形成纵横交错的知识链方可触类旁通，而由于医学知识过于庞杂，如何有效记忆和深入理解是每个医学生和初入临床的医师均面临的难题，曾经尝试过通读中华内科学和实用消化内科，虽然当时很明白，但是过会就容易忘记。

总结来，或许最佳的方式莫过于查房或日常工作中发现问题，尤其是自己遇到过的典型病例，自己再通过查资料，深入思考，如此方可印象深刻。正如曾国藩所说，吾等皆需每日三省吾身。闲暇之余对于自己临床中得所感所惑进行反思，无异于可以提高我们对疾病的认识。本文是作者自己日常工作中的所感与所思，并结合查找的资料总结汇聚而成，以与大家分享，由于经验有限，文笔不免生涩，也有不对之处，望大家见谅！

消化科疾病非常复杂、繁琐，病人的临床表现亦是千差万别，因此门诊中消化科遇到的最多的疾病莫过于待查类疾病，诸如腹痛待查，黄疸待查，呕吐待查，腹水待查，等等。以食管疾病为例，患者有表现为吞咽不适的，有胸痛的，有烧心、反酸的，有表现为吞咽困难的，有咽部异物感的，有胸骨后异物感的，有剑突下不适的。作为临床大夫首先需要建立很好的临床诊疗思维。所谓临床思维即根据诊断及鉴别诊断的思路，明确到底是食管的疾病，还是其它消化道疾病或消化道外疾病，尽可能减少误诊。因为诸如心脏科疾病、呼吸科疾病、皮肤科疾病、心胸外科疾病、耳鼻喉科疾病、神经及精神疾病均可以与我们的食管疾病掺杂混合，令我们眼花缭乱，用一句“乱花渐欲迷人眼”的诗句来形容或许再恰当不过。

诸君不妨回想下，是否曾几何时遇到过急性心肌梗死表现为剑突下疼痛的，带状疱疹表现为胸痛的，癔球症表现为咽部不适的，神经疾病导致吞咽不适等。以笔者为例，就曾在去年遇到一位表现为剑突下疼痛的患者，好在想到需首先排除食管外疾病，通过及时行胸部CT确诊为主动脉夹层，所以作为临床大夫，需首先在面对任何一个症状或者体征时要在大脑中形成一个固定的临床思维链条，或者说是快捷方式，这个快捷方式既要全面，又要有重点。

为何要全面呢？因为这样我们在遇到此类情况时可以即刻做出反应，做的考虑问题面面俱到，而又不忙中出错，甚至导致误诊或留下遗憾。那如何做到有重点呢，关键是结合自己所面对的病人进行具体问题具体分析。下面让我们先说一说咽部不适这个常见症状吧。

咽部是我们消化道的门户，所以咽部不适的发生率较高也就毫无疑问了。人的一生中一般都会出现几次咽部不适。有时感觉喉咙口像被什么东西堵住了，咽不下去又吐不出来；有时感觉吞咽食物时有粘附感，不顺畅。然而，许多人常常会忽视这种咽部不适感，误以为只是慢性咽炎发作而已。可是它真的这么简单么？下图1为正常咽部图片。

正常咽部

由于咽部处于三叉地带，既有属于耳鼻喉科疾病，又有消化科和呼吸科疾病，所以反而在内科书籍中会出现“三不管情况”（各科均不作专门知识点讲解）。笔者查阅第六版内科疾病鉴别诊断学和第八版内科学均无专门章节进行介绍。反思后，考虑或许因为咽部不适更多的是属于症状鉴别诊断的范畴，而不属于某种特殊内科疾病范畴之故。于是查阅实用诊断学与实用症状与体征鉴别诊断学，不禁欣喜发现果然均有专门章节进行细说。例如实用症状与体征鉴别诊断学所述如下：

咽部不适感不属于独特疾病，而是一组症状的组合。可表现为阻塞感、压迫感、贴叶感、狭窄感、干燥感、灼热、瘙痒、蚁行感或其他不适感，甚至笔者以为可以归为只可意会不可言传感。由于咽部不适，患者多有频繁的吞咽动作或用力咳或用鼻吭的动作而试图清除异物，经常频繁地发出吭、咔等特殊声音。但咽部不适感病因复发多样，基本分为器质性疾病和功能性疾病（内科症状分类的老生常谈），功能性者即为咽神经官能症或癔球症，等同于中医所说梅核气。此类患者一般都有精神刺激背景，咽部不适时有时无，或时轻时重，以情绪激动时症状尤为明显，另外重要的一点就是吞咽时减轻，而空咽时反而加重。器质性病因则是复杂多变，作为临床大夫首要和最重要的工作即明确是否合并器质性病因。

咽部感觉受舌咽神经咽支、迷走神经咽支、交感神经咽从及三叉神经上颌支组成的神经丛共同支配。同时由于胚胎发育时咽部和上消化道均来源于前肠，导致其感觉神经可以上下交通，因而食管、胃、十二指肠疾病均可通过反射性引起环咽肌痉挛而导致咽部不适。故所谓器质性病因基本分为咽部疾病、咽部临近器官疾病和全身性疾病三大类。接下来让我们详细来看：

第一类，咽部疾病常见为慢性咽炎、咽部角化症、扁桃体肥大或潴留囊肿、舌根及会厌囊肿等。此类疾病主要靠耳鼻喉科检查，以慢性单纯性咽炎为例。咽部检查见粘膜弥漫充血，血管扩张，色暗红，附有少量粘稠分泌物，悬雍垂肿胀或松弛延长。其病理改变主要为粘膜慢性充血，血管周围有淋巴细胞白细胞及浆细胞浸润，粘膜及粘膜下结缔组织增生，腺体肥大，粘液分泌增多。而慢性肥厚性咽炎则表现为粘膜充血肥厚，粘膜下有广泛的结缔组织及淋巴组织增生，形成咽后壁有颗粒状隆起，若咽侧索淋巴组织增生，则该处呈条索状增厚。当然确诊这类疾病目前依赖于喉镜及病理化验。下图2、3为扁桃体炎与慢性咽炎。

扁桃体样

慢性咽炎

第二类，咽部临近器官疾病：常见于咽-食管恶性肿瘤、颈椎病、喉及声门疾病、鼻及鼻窦疾病、甲状腺疾病、反流性食管炎、胃十二指肠疾病及肠道寄生虫、慢性阑尾炎等。下图4为甲状腺肿大图。

甲状腺肿大

作为消化科大夫，更加