不一样的腹腔占位

就是这样一个病例，让执着的杨主任每天早晨做镜子前都要查看一下该病例的病理报告，由于进行多次免疫组化，病理报告一直迟迟未出。终于在连续查了1个月后，病理结果确定了！想知道这是怎样一个“磨人的小妖精“吗？那就继续往下读吧（前方图片，流量预警，土豪请随意~~~）

病史摘要：

患者因反复低热1月余,胃痛加重1周入院。患者于1月余前始出现反复低热，近1周来出现上腹部隐痛，无腰背部疼痛，无寒战，无恶心、呕吐，无口苦、反酸，无呕血、黑便，患者曾于外院就诊，外院胃镜：胃底巨大溃疡。病理：未见肿瘤。外院CT：胃底贲门胃体上部胃壁恶性肿瘤伴腹腔内腹膜后区淋巴结转移可能。后患者由家属陪同门诊求治，行PET/CT：胃底及贲门处胃壁增厚，多处FDG代谢异常增高，腹腔及腹膜后淋巴结M，左锁骨上淋巴结转移。

主要检查结果：

.09.06外院胃镜活检我院病理会诊（胃底）慢性活动性非萎缩性胃炎，局灶黏膜糜烂、肉芽组织增生，个别腺体具不典型性。

.09.06胃镜提示贲门及胃体小弯见6cm不规则隆起肿块伴溃疡，大量坏死（活检止血）。活检病理组织学诊断:（胃体，活检）浅表粘膜慢性炎，伴急性活动，局灶肉芽组织形成。

.09.18(左锁骨上淋巴结)超声引导下穿刺见多量淋巴细胞，未见肿瘤细胞。

重点来喽（这个病人杨主任真的是超了好久哦，反复扫查病灶，进行鉴别诊断，来进修过的哥哥姐姐们都知道，杨主任的体力老好咯，我们站在后面各种腰酸腿疼的有木有，只想说，杨主任请收下我们的膝盖~~~）

.09.20我院超声胃镜

内镜所见：贲门至胃底前壁可见深大隆起性溃疡，底部可见脓苔，周边粘膜结节样隆起，质地尚软。超声内镜探查后于该处刷检涂片3块。

超声探查：病变处胃壁1-4层低回声增厚，溃疡处粘膜缺损，局部突破胃壁；胃壁外可见强回声气体影，沿后纵隔延伸至气管隆突。胰周、肝胃间隙探及多发蜂窝样团块影，内部呈不均匀低回声伴高回声分隔影，局部呈无回声。病灶周围未见明显肿大淋巴结。

诊断提示：腹腔多发占位（性质待定）；贲门胃底溃疡性病变

下面是病灶的超声内镜成像图片

胃底溃疡处

胰周、肝胃间隙探及多发蜂窝样团块影

.09.26行剖腹探查术+腹腔淋巴结活检

术中淋巴结活检：（胃周淋巴结1,2）恶性肿瘤，伴大片坏死。（这样的结果还是不能满足我们追求真理、积极向上的心，恶性肿瘤辣么多，到底它是辣一个？）

最终病理结果出炉啦

不得不说，好奇心就是最大的动力，杨主任带领进修老师们几乎每天查看病理报告有没有更新，后来就是等了将近一个月，病理科终于在进行三次免疫组化后确定了病变的性质，它就是————有高手猜粗来了吗？

（胃肿瘤）造血淋巴系统恶性肿瘤。结合形态、免疫表型和分子生物学检测结果，符合外周T和NK细胞肿瘤，较倾向结外NK/T细胞性淋巴瘤。免疫组化（HI16-）：肿瘤细胞CD45（+），CD3（部分+），CD43（+），CD30（+），CD56（部分+），AE1/AE3（-），CAM5.2（-），CD20（-），PGM1（-），MPO（-），ALK1（-），CD（-），S-（-），TIA-1（+），GB（+），Ki67+（约80%）。

学习心得：

头一次看到这样的病例，芫荽和进修老师们也都涨姿势了呀，下面简单谈谈自己的体会。

胃底巨大溃疡首先考虑胃淋巴瘤或者胃癌可能，但多次胃镜及左锁骨上淋巴结活检结果均未提示恶性，当超声胃镜扫查到腹腔内多发蜂窝样占位时，因为与以往肿大淋巴结的声像图有很大差别，所以肿大淋巴结的诊断就很难确定了。对照手术及最终病理结果，腹腔内蜂窝样占位应该就是伴有坏死与融合的肿大淋巴结，这种普遍的大面积坏死还是比较特殊的。此外，胃淋巴瘤的胃镜活检阳性率的提高值得我们继续探索。

第一篇经典病例分享就到这里啦，特别感谢杨主任的精细扫查（此处应该有掌声），这么特殊的病例愿与大家共勉，不知道各位老师有没有收获呢？芫荽才疏学浅，言语中不当之处，还请各位老师批评指正！！！

好啦，放学啦，回家吃饭~~~

杨秀疆主任：医院内窥镜中心主任，教授，硕导，擅长超声内镜对胰腺肿瘤、胃肠道肿瘤的诊断，在胰腺肿瘤的EUS-FNA方面技艺尤为娴熟。（附彩蛋一枚，不定期更新）

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