临床研究非小细胞肺癌肺门叶间与纵隔

文章来源：中华核医学与分子影像杂志,,37(05):-.

作者：薛倩倩姚稚明陈聪霞刘秀芹张娟

单位：　医院核医学科

引用本文:薛倩倩,姚稚明,陈聪霞,等.非小细胞肺癌肺门－叶间与纵隔淋巴结转移FDGPETSUVmax诊断阈值间的对比分析[J].中华核医学与分子影像杂志,,37(5):-.DOI:10./cma.j.issn.-..05.

ComparativeanalysisofFDGPETSUVmaxcutoffvaluesindetectionofmediastinallymphnodemetastasisandhilar/intralobarlymphnodemetastasisinpatientswithnon-smallcelllungcancer

XueQianqian,YaoZhiming,ChenCongxia,LiuXiuqin,ZhangJuan

DepartmentofNuclearMedicine,BeijingHospital,Beijing,China

CiteasChinJNuclMedMolImaging,,37(05):-.

目的

对比分析NSCLC患者肺门－叶间与纵隔淋巴结转移的FDGPETSUVmax诊断阈值，探讨其在NSCLC术前分期中的价值。

方法

回顾性分析FDGPET/CT检查后1个月内行肿瘤切除并局部淋巴结清扫的69例(男40例、女29例，年龄36～87岁)N0～2期NSCLC患者资料。切除淋巴结的SUVmax与病理结果逐一对比分析。以ROC曲线获得诊断淋巴结转移的SUVmax阈值；采用Mann－Whitneyu检验、χ2检验和Fisher确切概率法分析数据。

结果

69例患者中，肺门－叶间淋巴结和(或)纵隔淋巴结转移者21例。切除并获得病理结果的枚淋巴结中，61枚有转移。转移淋巴结的SUVmax[4.95(3.46，7.19)]显著高于非转移淋巴结[2.10(1.59，3.22)；z＝－7.，P0.05]。肺门－叶间转移淋巴结的SUVmax[6.32(4.28，8.27)]显著高于纵隔转移淋巴结[3.90(2.12，6.41)；z＝－2.，P0.05]。以SUVmax≥2.5为标准，诊断淋巴结转移的灵敏度、特异性、准确性分别为83.6%(51/61)、61.9%(/)、65.8%(/)，诊断纵隔淋巴结转移的相应值分别为74.2%(23/31)、79.6%(/)和78.9%(/)，诊断肺门－叶间淋巴结转移的相应值分别为93.3%(28/30)、15.6%(12/77)和37.4%(40/)；2种转移的诊断灵敏度差异无统计学意义(Fisher确切概率法，P0.05)，特异性和准确性差异有统计学意义(χ2值：96.7和56.1，均P0.05)。ROC曲线分析获得诊断纵隔转移淋巴结的SUVmax阈值为2.78，相应的灵敏度、特异性和准确性分别为71.0%(22/31)、87.1%(/)和84.9%(/)；诊断肺门－叶间转移淋巴结的SUVmax阈值为4.93，相应效能值分别为73.3%(22/30)、77.9%(60/77)和76.6%(82/)。

结论

以FDGPETSUVmax诊断NSCLC淋巴结转移，肺门－叶间、纵隔淋巴结转移分别使用不同的SUVmax阈值，能获得更准确的淋巴结分期结果。

NSCLC约占肺癌的70%～80%[1]。手术完全切除病灶是NSCLC最主要的治疗手段，Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期(T1～2N2M0；T3N1～2M0；T4N0～1M0)NSCLC均可行完全性切除术[2]。因此，无远处转移的NSCLC患者术前精确的纵隔淋巴结分期将决定患者是否需行手术治疗，而肺门－叶间淋巴结转移与否还会影响手术方式的选择[2]。18F－FDGPETSUVmax诊断纵隔淋巴结转移的临床价值已被许多研究[3,4,5,6]所肯定。但不同研究诊断转移淋巴结的SUVmax阈值各有差异，而且缺乏18F－FDGPETSUVmax诊断肺门－叶间淋巴结转移的研究。本研究通过对18F－FDGPET/CT图像上肺门－叶间淋巴结、纵隔淋巴结SUVmax与淋巴结病理的对比分析，探讨淋巴结SUVmax对术前诊断N0、N1、N2期NSCLC患者肺门－叶间淋巴结、纵隔淋巴结转移的价值，比较分析肺门－叶间转移淋巴结、纵隔转移淋巴结的SUVmax诊断阈值。

资料与方法

1．研究对象。回顾性分析于本院行18F－FDGPET/CT检查后1个月内行肺癌切除及淋巴结清扫术的NSCLC患者。纳入标准：所有患者术前均经临床及相关影像学诊断，符合手术适应证(没有肺外远端转移、没有N3期或血行M期转移、没有原发肺癌所在肺叶以外的肺转移等)。排除标准：(1)18F－FDGPET/CT检查前或术前有放化疗史；(2)已知肺癌对侧纵隔淋巴结转移或血行转移；(3)已知有其他肿瘤者。

共纳入69例患者，其中男40例，女29例，年龄36～87(66±10)岁。NSCLC病理类型：腺癌48例、鳞状细胞癌(简称鳞癌)15例、腺鳞癌1例、其余病理类型5例；分化程度：高分化3例、中分化47例、中低分化8例、低分化8例、3例分化程度不详。根据TNM分期标准[7]，本组患者的T分期：T1期17例、T2期40例、T3期10例、T4期2例；N分期：N0期48例、N1期4例、N2期17例；M分期：M0期68例、M1期1例(病理发现原发肿瘤直接侵犯胸膜确诊)。

2.PET/CT图像采集。18F－FDG由北京原子高科股份有限公司提供，放化纯95%。检查前患者空腹血糖11mmol/L。按体质量静脉注射18F－FDG7.4MBq/kg,60min后用德国Siemens公司Biograph16HiRes型PET/CT仪进行影像学检查。扫描范围除3例从颅底至肺底外，其余均从颅底至股骨上段。先行CT平扫：管电压kV，有效电流mA，矩阵×。然后进行PET采集：三维采集模式，矩阵×，放大倍数1.0，滤波半高宽为5.0mm，2min/床位。图像重建：CT图像二维重建使用快速傅里叶转换，重建层厚5.0mm；三维重建使用空间体素叠加和内插法，重建的CT图像用作PET图像的衰减校正。PET图像重建采用OSEM，迭代次数4，子集8，并进行散射校正。以系统提供的软件获得PET、CT和二者融合图像。

3.PET/CT图像分析。根据国际肺癌研究协会的相关标准[8]，将淋巴结分为14区，其中2区至9区为纵隔淋巴结，10区与11区为肺门－叶间淋巴结。应用PET/CT系统软件进行图像分析，判断淋巴结的分区位置，勾画整个淋巴结作为ROI，并计算出相应的SUVmax。

4．统计学处理。应用IBMSPSS19.0软件处理数据。不符合正态分布的计量数据以M(P25，P75)表示。转移淋巴结与非转移淋巴结的SUVmax对比分析采用Mann－Whitneyu检验。使用ROC曲线界定诊断转移淋巴结的SUVmax阈值。不同SUVmax阈值诊断转移淋巴结的灵敏度、特异性、准确性的对比分析用χ2检验或Fisher确切概率法。以P0.05为差异有统计学意义。

结果

1．肺门－叶间淋巴结与纵隔淋巴结的SUVmax比较分析。69例患者中有肺门－叶间淋巴结和(或)纵隔淋巴结转移者21例，无淋巴结转移者48例。共有枚获得病理诊断结果的淋巴结，其中转移淋巴结61枚(纵隔31枚，肺门－叶间30枚)，无转移淋巴结枚(纵隔枚，肺门－叶间77枚)。转移淋巴结的SUVmax[4.95(3.46，7.19)]显著高于非转移淋巴结[2.10(1.59，3.22)；z＝－7.，P0.05]；肺门－叶间非转移淋巴结SUVmax[3.80(2.87，4.68)]高于纵隔非转移淋巴结[1.82(1.44，2.29)；z＝－9.，P0.05]；肺门－叶间转移淋巴结SUVmax[6.32(4.28，8.27)]显著高于纵隔转移淋巴结[3.90(2.12，6.41)；z＝－2.，P0.05]。典型病例图像见图1。

图1NSCLC患者(女，63岁)18F－FDGPET/CT显像图(十字交叉示病灶)。A.右肺门转移淋巴结，SUVmax为7.36；B.纵隔4R区转移淋巴结，SUVmax为2.94

肺门－叶间转移淋巴结与纵隔转移淋巴结对应原发癌的分化程度差异无统计学意义[高分化分别为6.7%(2/30)与6.5%(2/31)，Fisher确切概率法；中分化分别为43.3%(13/30)与67.7%(21/31),χ2＝3.；低分化分别为36.7%(11/30)与22.6%(7/31),χ2＝1.；均P0.05]。肺门－叶间转移淋巴结与非转移淋巴结所对应原发癌SUVmax差异无统计学意义[11.6(10.50，19.50)与9.70(6.30，16.90)；z＝－1.，P0.05]，纵隔转移与非转移淋巴结所对应的原发癌SUVmax差异无统计学意义[11.0(8.90，16.00)与8.70(5.50，16.70)；z＝－1.，P0.05]。

2.以SUVmax≥2.5为标准诊断肺门－叶间、纵隔淋巴结转移的效能分析。按SUVmax≥2.5为转移淋巴结、SUVmax2.5为非转移淋巴结的诊断标准[9]，共诊断真阳性淋巴结51枚，真阴性淋巴结枚，假阳性淋巴结枚，假阴性淋巴结10枚；灵敏度、特异性、准确性分别为83.6%(51/61)、61.9%(/)、65.8%(/)。

此标准诊断纵隔淋巴结转移的特异性和准确性[79.6%(/)和78.9%(/)]均显著高于诊断肺门－叶间淋巴结转移的特异性和准确性[15.6%(12/77)和37.4%(40/);χ2值：96.7、56.1，均P0.05]；而诊断肺门－叶间淋巴结转移的灵敏度(93.3%，28/30)却高于诊断纵隔淋巴结转移的灵敏度(74.2%，23/31)，但差异无统计学意义(Fisher确切概率法，P0.05)。

3．肺门－叶间淋巴结、纵隔淋巴结的SUVmaxROC曲线及阈值分析。分别对肺门－叶间淋巴结、纵隔淋巴结的SUVmax行ROC曲线分析(图2，图3)，采用Youden指数最大值对应的SUVmax为诊断淋巴结转移的阈值[10]得出：诊断纵隔转移淋巴结的阈值为2.78，相应的灵敏度为71.0%(22/31)、特异性为87.1%(/)、准确性为84.9%(/)，AUC为0.(P0.05)；诊断肺门－叶间转移淋巴结的阈值为4.93，相应的灵敏度为73.3%(22/30)、特异性为77.9%(60/77)、准确性为76.6%(82/)，AUC为0.(P0.05)。不同SUVmax对应的转移淋巴结诊断效能指标见表1，表2。

图2SUVmax诊断纵隔转移淋巴结ROC曲线

图3SUVmax诊断肺门－叶间转移淋巴结ROC曲线

讨论

可手术切除的NSCLC患者5年生存率为46.8%[11]，明显高于无手术指征的NSCLC患者5年生存率(11%)[12]，而且行完全性切除术患者的5年生存率(50.3%)明显高于行非完全性切除术的患者(40.1%)[13]。高龄、低肺功能或有行肺叶切除术风险的T1N0M0(ⅠA期)NSCLC患者则可行肺段切除术或肺楔形切除术，其获得的生存率与行肺叶切除术所获生存率相近，且可获得更高的残余肺功能、更低的死亡率[14,15,16]。因此，对于无远处转移的NSCLC患者，术前精确诊断肺门－叶间淋巴结、纵隔淋巴结转移与否是确定能否手术及手术方式的关键[2]。

通常以SUVmax≥2.5为诊断恶性病变的标准，以此标准诊断本组患者淋巴结转移的总体效能不高；进一步分析发现此标准有2个问题：(1)诊断淋巴结转移的特异性较低，诊断肺门－叶间淋巴结转移的特异性仅为15.6%；(2)诊断纵隔淋巴结转移的灵敏度相对较低，仅为74.2%。因此，有必要分别设立肺门－叶间淋巴结、纵隔淋巴结转移的SUVmax诊断阈值。

笔者分别对肺门－叶间淋巴结、纵隔淋巴结的SUVmax行ROC曲线分析，由Youden指数获得诊断淋巴结转移的SUVmax阈值分别为4.93和2.78，2个阈值相应的灵敏度、特异性、准确性呈现出均衡的趋势，但71.0%～87.1%的水平不能完全满足临床应用。因为，如果灵敏度≥90%则基本不漏诊转移淋巴结，特异性≥80%则淋巴结确有转移的把握性较高、不会因过度诊断而让患者失去手术机会。但是，以FDGPET的SUVmax诊断淋巴结转移，受肺部炎性疾病、肺癌分化程度、PET空间分辨等因素的影响，难以在现有基础上提高灵敏度和特异性。

为此，本文列出了ROC曲线上各SUVmax点对应的灵敏度、特异性，以期为临床更深入的诊断治疗决策需求提供有用信息。本研究中，当淋巴结SUVmax≥2.52时对应的特异性达到80.6%，此淋巴结应视作转移淋巴结；诊断纵隔淋巴结转移的灵敏度为90.3%时对应的SUVmax为1.60，故当1.60纵隔淋巴结SUVmax2.50，则建议行纵隔镜淋巴结活组织检查术[17]以减少漏诊。同样，诊断肺门－叶间淋巴结转移的特异性为80.5%时对应的SUVmax为5.22，故当淋巴结SUVmax≥5.22时，应视为转移淋巴结，需行完全性切除术；诊断肺门－叶间淋巴结转移的灵敏度为90.0%时对应的SUVmax为3.33，故当3.33淋巴结SUVmax5.22，则需综合分析影像学特点及患者身体状况，权衡手术方式的利弊后作出决策。

本研究显示，肺门－叶间的转移和非转移淋巴结的SUVmax均显著高于纵隔淋巴结，这可能和肺门－叶间淋巴结在淋巴结引流途径上早于纵隔淋巴结有关。因此，判断淋巴结转移，要考虑到这2个区域淋巴结SUV基础值和病变值的差异，分别分析。

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