MRI及18氟脱氧葡萄糖正电子发射计算

本文原载于《中华放射学杂志》年第7期

乳腺癌的患病率呈逐年上升趋势，0.3%～1.0%的乳腺癌患者仅表现为腋窝淋巴结肿大，经活组织检查诊断为转移癌，而临床乳腺触诊及X线检查均未发现乳腺内恶性病变[1]。MRI检查对腋窝淋巴结转移癌患者检出乳腺内原发灶具有较高敏感度[2,3]，18氟-脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）PET-CT在转移瘤寻找原发灶方面也发挥着重要作用。笔者通过回顾性分析临床触诊乳腺为阴性的腋窝淋巴结转移癌患者的乳腺MRI及18F-FDGPET-CT资料，旨在探讨二者检出腋窝淋巴结转移癌患者乳腺内原发灶的应用价值，为临床提供参考。

资料与方法

一、患者资料

回顾性分析本院年7月至年4月符合以下标准的患者纳入研究。纳入标准：（1）以腋窝肿物为首诊表现并术前行乳腺MRI和18F-FDGPET-CT检查；（2）腋窝肿物经活检证实为淋巴结转移性腺癌，且免疫组织化学检查结果支持原发灶来自乳腺组织；（3）双侧乳腺临床触诊均未发现明确恶性病变。排除标准：腋窝肿物经活检证实为副乳腺癌。

23例患者纳入观察，均为女性，年龄34～67岁，平均（49±10）岁。病程从数日至1年不等。其中19例行乳腺X线检查，18例行乳腺超声检查，16例行MRI导向的第二眼超声检查。乳腺MRI和18F-FDGPET-CT检查的时间间隔均在1周内。

二、检查方法

1．MRI：

采用美国GESignaInfinityExciteⅡ1.5T或美国GEHdxtEchos1.5TMR扫描仪，乳腺专用4通道或8通道相控表面线圈。患者取俯卧位，双侧乳腺自然下垂，行双侧乳腺及腋窝平扫和动态增强检查。平扫采用横轴面及患侧乳腺矢状面FSET1WI序列（TR.0ms，TE10.0ms）和脂肪抑制T2WI序列（TR.0ms，TE85.0ms），层厚5.0mm，层间距0.5mm，矩阵×，激励次数（NEX）2。DWI采用单次激发自旋平面回波序列，TR.0ms，TE64.0ms，矩阵×，层厚5.0mm，层间距0.5mm，NEX4，b=0、、s/mm2。动态增强检查采用乳腺优化并行采集三维快速梯度回波序列双侧乳腺矢状面同时成像技术，TR6.1ms，TE2.9ms，反转角15°，矩阵×，层厚3.0mm，FOV26cm×26cm，NEX1。动态增强检查前先扫蒙片，然后采用高压注射器以2.0ml/s的流率团注对比剂Gd-DTPA，剂量为0.1mmol/kg，同时注射等量生理盐水，注射完成后立即进行扫描，连续采集8时相图像，单期扫描时间为58～62s。

2．18F-FDGPET-CT：

采用美国GEDiscoveryST4PET-CT和MINItrace回旋加速器放射性药物制备系统。患者禁饮食6h，检查前检测空腹血糖，确保血糖水平6.5mmol/L。安静休息15min后经腋窝肿物对侧肘前静脉注射18F-FDG，放射化学纯度95%，注射剂量为5.93MBq/kg，静卧60min排空尿液后仰卧于检查床上行PET-CT显像。先行螺旋CT扫描，管电压kV，管电流80mA，层厚5mm，进床速度11.25mm/s。PET显像采用二维方式行体部扫描，数据经有序子集最大期望值迭代法重组后进行图像融合，分别得到冠状面、矢状面、横断面的CT、PET及PET-CT融合图像。

三、图像分析

1．MRI：

图像处理及测量在GEADW4.2或GEADW4.6工作站上利用Functool软件完成。由2名高年资放射科医师共同阅片，对MRI平扫和动态增强扫描图像的分析依据年美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统（breastimagingreportinganddatasystem，BI-RADS）标准[4]。对肿块性强化病变，测量病变范围，分析其形态、内部强化特征和时间-信号强度曲线（time-signalintensitycurve，TIC）类型（渐增型、平台型、流出型）；对非肿块性强化病变，分析其强化分布特征及TIC类型。对DWI图像的分析是在由工作站自动生成的ADC图上测量ADC值。

2．18F-FDGPET-CT：

由2名高年资核医学医师共同阅片，在乳腺内浓聚部位勾画ROI，由计算机程序自动生成该部位的最大标准化摄取值（maximumofstandardizeduptakevalue，SUVmax）。以病灶SUVmax≥2.0作为良、恶性判断的阈值。

以病理结果为金标准对比分析2种方法对乳腺内原发灶的检出率。

结果

一、病理结果

23例中，19例行肿物同侧乳腺根治术，病理证实17例为乳腺癌，2例未发现癌灶（1例为腺病、1例未见明显病灶）。17例乳腺癌中，非特殊型浸润性癌13例、导管原位癌3例、浸润性微乳头状癌1例。

二、MRI及18F-FDGPET-CT检查结果

1．MRI：

17例经病理证实的乳腺癌中，MRI均检出。其中肿块性病变9例（图1），非肿块性病变8例（图2）。肿块直径0.8～1.7cm，平均（1.2±0.3）cm，6例直径≤1.2cm；肿块形态表现为不规则形8例，卵圆形1例；动态增强扫描病变内部呈不均匀强化6例，均匀强化2例，边缘强化1例；病变TIC为流出型4例，平台型4例，渐增型1例。8例非肿块性病变强化方式包括6例线样分布强化（TIC为渐增型3例、流出型2例、平台型1例）和2例段性分布强化（TIC均为渐增型）。

2例行肿物同侧乳腺根治术未发现癌灶者，MRI检查均提示可疑原发灶。其中1例右腋窝淋巴结转移癌患者乳腺MRI显示右乳头后方线样分布强化，TIC呈渐增型，病理诊断为腺病；另1例右腋窝淋巴结转移癌患者乳腺MRI显示右乳外侧可疑强化结节（直径0.5cm），内部呈均匀强化，TIC呈平台型，右乳腺根治术后经全乳腺取材未见癌组织。以病理诊断结果为金标准，MRI对乳腺内原发灶的检出率为17/17。

4例未手术治疗的患者中，3例乳腺MRI检查未发现异常，患者进行了化疗，随访7～79个月未发现乳腺癌征象；1例MRI示左乳头后方段性分布强化，符合典型非肿块性乳腺癌表现，该患者为右侧乳腺癌根治术后7年，全身多处淋巴结转移、骨转移和胸膜转移，故左乳头后方病变未行组织病理检查。

2．18F-FDGPET-CT：

17例经病理证实的乳腺癌中，5例18F-FDGPET-CT检出乳腺内原发灶（图3，图4），病理结果示均为非特殊型浸润性癌。此5例MRI亦均检出，均为肿块，直径为1.0～1.7cm，中位直径1.4cm。12例18F-FDGPET-CT检查双侧乳腺呈阴性表现的患者（图5，图6，图7），MRI均发现可疑灶，包括8例非肿块性病变和4例肿块性病变（3例直径1.0cm，1例直径为1.2cm）。

2例行肿物同侧乳腺根治术未发现癌灶者，18F-FDGPET-CT检查结果均为阴性。以病理诊断结果为金标准，18F-FDGPET-CT对乳腺内原发灶的检出率为5/17。

4例未手术治疗的患者18F-FDGPET-CT检查均未发现异常。

三、其他影像检查结果

1．乳腺X线摄影：

19例行乳腺X线摄影的患者中，4例乳腺内检出可疑灶。2例表现为密度增高肿块，边缘毛刺；2例表现为局灶性非对称致密伴模糊的不定形钙化，经病理证实均为乳腺癌。12例18F-FDGPET-CT检查双侧乳腺呈阴性表现的患者中，11例进行了乳腺X线摄影，乳腺分类d类2例（乳腺纤维腺体组织非常致密）、c类4例（乳腺纤维腺体组织呈不均匀致密表现）、b类3例（乳腺内散在纤维腺体组织）、a类2例（乳腺几乎全部为脂肪组织）。

2．乳腺超声检查：

18例中仅1例乳腺内检出可疑灶，经病理证实为乳腺癌。

3．MRI导向的第二眼超声检查：

16例检出乳腺内病灶（图8，图9），其中14例行超声引导下组织病理检查，12例证实为乳腺癌均行乳腺根治术，2例未发现癌灶（1例为乳头状瘤、1例为腺病）。

讨论

腋窝淋巴结肿大而临床触诊乳腺为阴性的乳腺癌，其发生机制与机体生物学特性和特异生物免疫防卫机制有关。对于此类患者，传统治疗方法为同侧乳腺根治术或改良根治术[5,6]，但即使在全乳标本上仍有1/3的原发癌灶未能检出[7]，而且单纯的全乳腺切除对患者生存率并无明显改善[8]。如果在术前能够明确可疑原发灶的位置及表现，不仅能够帮助医师寻找原发灶，还可以为临床制订适当的治疗方案提供依据[6]。

一、MRI检出乳腺原发灶的价值及表现

MRI软组织分辨率高，对于其他影像检查无法发现的微小病灶具有较高敏感度[3]。研究表明，62%～95%的腋窝淋巴结转移癌患者行MRI可检出乳腺内原发灶，常表现为体积较小的肿块性病变和线样分布或段性分布强化的非肿块性病变[2,3]。本研究结果显示，17例MRI检出的乳腺原发灶中，肿块性病变9例，非肿块性病变8例。肿块性病变直径较小（平均1.2cm），形态不规则，动态增强后以不均匀强化为主，TIC多数为流出型；非肿块性病变则表现为线样分布和段性分布强化，TIC以渐增型为主。李小康等[3]报道，DWI空间分辨率和解剖图像质量不如增强扫描，且由于病灶较小，部分病灶在DWI上显示不明确，精确选择ROI较为困难。对非肿块性病变的诊断应注重强化后病变形态评价[9]。因此，乳腺原发病灶的诊断主要依据动态增强后形态和强化特征表现，DWI仅起到辅助作用。

二、18F-FDGPET-CT检出乳腺原发灶的价值

18F-FDGPET-CT在转移瘤寻找原发病灶中具有临床应用价值，但仍存在一定假阴性诊断[10]。本研究中的17例中，18F-FDGPET-CT检出5例，假阴性率较高。笔者结合本研究结果并复习文献，认为与以下因素有关：（1）受空间分辨率及部分容积效应影响，18F-FDGPET-CT对较小的肿块性病灶（直径1.0cm）检出率较低。Avril等[11]报道，18F-FDGPET-CT对直径1.0cm肿块的检出率仅为25%，远低于直径≥1.0cm的病变（84.4%～.0%）。（2）肿瘤组织的18F-FDG摄取程度与肿瘤的恶性程度和细胞密度呈正相关，非肿块性病变内癌细胞密度较低，18F-FDG摄取较少，不利于检出病灶[11]。（3）致密或多量纤维腺体型乳腺（d类或c类）呈弥漫性放射性摄取增高，在高本底中探测轻度或中度放射性增高的病变比较困难。（4）与乳腺MRI检查俯卧位、双侧乳腺自然下垂矢状面扫描相比，18F-FDGPET-CT检查为仰卧位、横断面的扫描方式不利于小灶性非肿块性病变（线样或段性分布强化病变）的完整显示，特别是MRI表现为线样分布强化病变，在18F-FDGPET-CT检查横断面图像上可能表现为局灶性病变，直径1.0cm，不利于诊断。

三、MRI假阳性表现分析及MRI导向的第二眼超声检查应用

本研究中，2例MRI表现为假阳性，其可能的原因为：（1）乳腺良、恶性病变的MRI表现存在一定的重叠，如1例腺病在MRI表现为线样分布强化，TIC呈渐增型，与乳腺癌鉴别困难[12]；（2）原发灶多数较小，当缺乏影像结果提示时，即使应用间距为0.5cm的全乳腺次连续切片方法，癌灶检出率尚达不到%，病灶直径小于切片间距（0.5cm）时，更容易被漏诊[13]。

对于MRI的假阳性表现，若术前能够行MRI引导下或MRI导向的第二眼超声引导下穿刺活检，不仅有利于确诊MRI检出的可疑灶是否为原发癌灶，而且可为临床选择治疗方案提供依据，避免不必要的过度治疗。但MRI引导下穿刺活检操作复杂、费时、费用高[14]，MRI导向的第二眼超声容易检出MRI发现的可疑恶性病变[15]，而且操作简单、省时、费用低。

四、本研究的局限性

患者数较少，并且未能分析影像对原发灶检出率与组织病理和免疫组织化学指标的相关性，今后还需要扩大样本数并联合组织病理和免疫组织化学指标进一步研究，以期提高腋窝淋巴结转移癌患者乳腺原发灶的检出率。

参考文献（略）

（收稿日期：-10-24）

（本文编辑：张晓冬）

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