乳腺癌内乳区前哨淋巴结活检术对淋巴分期和

　　作者：邱鹏飞，赵荣荣，丛斌斌，杨国仁，刘雁冰，陈鹏，孙晓，王春建，王永胜

　　单位：医院（山东省肿瘤防治研究院）

　　内乳区淋巴结（IMLN）作为仅次于腋窝淋巴结（ALN）的重要转移途径，其转移状况为确定乳腺癌临床或病理分期、判断预后和制订辅助治疗方案的重要依据。但由于IMLN解剖位置深在且体积较小，临床上一直缺乏评估其转移状况的微创技术。随着前哨淋巴结活检术（SLNB）的发展，内乳区前哨淋巴结活检术（IM-SLNB）可以最小的风险评估IMLN的转移状况，并进一步完善乳腺癌的淋巴分期，有助于为患者制订更为准确的个体化治疗方案。作为一种有效的、微创的评估技术，IM-SLNB被美国国家综合癌症网（NCCN）纳入NCCN乳腺癌临床实践指南，但其诊断和预后价值仍未达成共识。本研究中，我们探讨了IM-SLNB对临床ALN阴性乳腺癌患者淋巴分期和辅助治疗方案的影响，同时分析了IM-SLNB的成功率、并发症和学习曲线。

　　目的：探讨乳腺癌内乳区前哨淋巴结活检术（IM-SLNB）对淋巴分期和辅助治疗方案的影响。

　　方法：前瞻性分析行SLNB的例乳腺癌患者的临床资料，均经穿刺病理证实为乳腺癌。结合术前淋巴显像和术中γ探测仪定位内乳区前哨淋巴结（IM-SLN），经肋间行IM-SLNB，评估治疗策略改变的情况，分析IM-SLNB的成功率、并发症和学习曲线。

　　结果：例患者中，IM-SLN显像例（71.1%）。例接受IM-SLNB的患者中，成功例，IM-SLNB的成功率为97.4%，胸膜、内乳血管损伤的发生率分别为7.2%和5.2%，IM-SLN的转移率为8.1%（12/）。行IM-SLNB后，患者的淋巴分期发生改变12例（8.1%），仅使1例（0.7%）系统辅助治疗策略发生改变。8.1%（12/）的患者可以接受个体化内乳区放疗。

　　结论：IM-SLNB成功率高，安全性好，可以为乳腺癌患者提供精确的淋巴分期，并且指导个体化的内乳区放疗策略。

　　有证据表明，IMLN是乳腺癌分期的重要依据之一，也是乳腺癌转移的重要途径，且IMLN转移有重要的预后意义。有研究显示，ALN和IMLN均阴性时较单一阳性预后好，仅有ALN或IMLN转移时预后相似，ALN和IMLN均有转移时预后最差。在ALN阳性和阴性患者中，IMLN转移均为影响患者预后的独立因素。因此，仅仅依赖ALN分期指导辅助治疗方案的选择是不充分的，联合ALN和IMLN分期可以为乳腺癌的临床及病理分期、评估预后及确定术后化疗、放疗方案提供更可靠的依据。

　　20世纪50年代，乳腺癌扩大根治术（乳腺癌标准根治术＋切除肋软骨的IMLN清扫术）的出现，使IMLN清扫术成为当时乳腺癌外科治疗的重要组成部分，但由于该术式在增加损伤的同时并未显著改善患者的生存状况，IMLN逐渐淡出了外科手术视野。另一方面，由于IMLN解剖位置深在（位于肋骨和肋间肌后方），且通常体积较小（长径约0.1～0.5cm），目前临床上应用的影像学检查（乳腺钼靶摄片、超声、CT、磁共振成像和正电子发射计算机断层扫描等）的敏感性均不能满足临床要求。因此，急需一种准确的IMLN微创诊断技术，以避免乳腺癌临床分期的不准确、治疗不足或过度。

　　随着SLNB的发展，IM-SLNB可望成为评估IMLN状况的微创诊断技术，为乳腺癌患者提供更为准确的个体化治疗策略。但是，应用传统注射技术所达到的内乳区显像率很低（0～37%），成为限制IM-SLNB广泛开展的瓶颈。我们尝试在超声引导下将核素示踪剂注入乳晕周边区6点和12点位的乳腺腺体层内，同时通过增加注射体积提高局部张力，获得了较高的内乳区显像率（71.1%），我们将其称之为新型注射技术。该技术可以显著提高乳腺癌IM-SLN显像率，使IM-SLNB的临床应用成为可能。

　　本研究中，我们采用经肋间行IM-SLNB，仅需撑开胸大肌纤维、切断肋间肌，无需切断或切除肋软骨，其手术并发症远低于传统的IMLN清扫术（乳腺癌扩大根治术）。但是，由于手术操作空间狭窄，且淋巴结紧贴壁层胸膜外脂肪层内的内乳动脉，因此，要求外科医师更为仔细地进行手术操作。多项研究显示，IM-SLNB的成功率为53%～%，同时胸膜损伤和内乳血管损伤是其最常见的并发症，发生率为1%～8%。本研究显示，IM-SLNB的成功率为97.4%（/），胸膜、内乳血管损伤的发生率分别为7.2%（11/）和5.2%（8/），且手术者在经过20例手术的学习曲线后，可达到%的成功率，熟练掌握该技术。

　　多数研究者认为，IM-SLNB并不能改变乳腺癌的系统辅助治疗策略。首先，不良的原发肿瘤特点和（或）ALN转移可以单独成为指导系统辅助治疗的指标，且这部分患者占大多数。其次，仅有IMLN转移使肿瘤淋巴分期由N0向N＋改变的患者占极少数，仅为2%～8%。本研究中，仅有5例（3.4%）患者IMLN转移而无ALN转移，仅有1例患者（0.7%）的系统辅助治疗策略发生改变。因此，我们认为，IM-SLNB对于系统辅助治疗决策缺乏足够的临床价值。

　　随着放疗技术的不断成熟，越来越多的研究聚焦于内乳区放疗对乳腺癌患者的生存改善。Budach等对3项临床试验（EORTC/研究，n=；MA20研究，n=；Frenchtrial研究，n=）的荟萃分析显示，内乳区和内侧锁骨上区放疗可以提高患者的总生存率（HR为0.85，95%CI为0.75～0.96）、无病生存率（HR为0.85，95%CI为0.77～0.94）和无远处转移生存率（HR为0.82，95%CI为0.73～0.92）。但是，IMLN高危转移风险并不代表IMLN转移，IMLN低危转移风险也不能排除IMLN转移，因此，上述研究的入选标准（仅选择高危乳腺癌患者，而无IMLN病理评估）会导致一定程度的治疗不足或过度。考虑到内乳区放疗的心脏毒性，准确的选择对于从内乳区放疗获益的患者尤为重要。而通过IM-SLNB评估IMLN转移状况，则可以掌握准确的内乳区放疗指征，可能为乳腺癌患者制订更为准确的放疗策略提供依据。本研究中，IM-SLNB可以指导8.1%的患者进行个体化内乳区放疗。分层分析显示，在肿瘤位于内上象限和（或）ALN阳性的患者中，这一比例分别为19.5%和16.3%。因此，我们认为，IM-SLNB可以指导乳腺癌患者进行个体化内乳区放疗。

　　IMLN与ALN均为乳腺癌重要的淋巴转移途径，确定IMLN转移状况对乳腺癌的淋巴分期及判断预后均有重要价值。IM-SLNB可以微创评估IMLN的转移状况，其安全性和有效性已得到肯定。尽管IM-SLNB对乳腺癌患者的系统辅助治疗策略影响很小，但可以提供更为精确的淋巴分期并且指导个体化的内乳区放疗。因此，对乳腺癌患者，尤其是肿瘤位于内上象限和（或）ALN阳性的患者进行IM-SLNB，具有十分重要的临床意义。

ZhonghuaZhongLiuZaZhi.Jan23;38(1):42-7.

Internalmammarysentinellymphnodebiopsyinbreastcancer:accuratestagingandindividualizedtreatment.

QiuPF,ZhaoRR,CongBB,YangGR,LiuYB,ChenP,SunX,WangCJ,WangYS.

ShandongCancerHospitalandInstitute,Jinan,,China.

OBJECTIVE:Theaimofthisstudywastodeterminetheimpactofroutinelyperformedinternalmammarysentinellymphnodebiopsy(IM-SLNB)onthestagingandtreatment,andtoanalyzethesuccessrate,







































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