宫颈鳞癌并肺癌性淋巴管炎

背景：继发于宫颈鳞癌的肺癌性淋巴管炎及其少见。其表现出来的症状和体征，甚至是影像学表现无特异性，因此，很容易造成误诊，进而影响患者整体预后。

病例：49岁中年女性，因干咳合并活动后气促入院，3医院诊断子宫颈鳞癌IIIa期，期间行放射治疗。胸部CT提示双肺弥漫多发片状、斑片状、条索状密度增高影，边缘模糊，部分病灶呈网格状。另外，该患者同时合并有急性失代偿性心力衰竭，给予利尿、扩血管后，与此同时，给予激素抗炎治疗后，症状好转后出院。

结论：肺癌性淋巴管炎是宫颈鳞癌极少见的转移方式。其与肺部其他多种疾病可以有类似的影像学以及临床表现，容易造成误诊而给诊断造成困难。因此，临床医师应提高对宫颈鳞癌并肺癌性淋巴管炎警惕，尽早通过病理活检做出诊断，并根据指南采取针对性治疗，延长患者生存时间。

前言

目前尽管随着筛查以及治疗技术进展，但宫颈癌的患病率和病死率仍高[1]。宫颈癌最常见的转移部位主要是在盆腔内临近脏器转移，盆腔外的远处转移很少见。有报道称，宫颈癌并肺内转移的发生率大概在2.2%-9.1%[2]。其中容易出现肺内转移的子宫颈癌病理类型主要为腺癌和未分化癌[2]。宫颈癌在首次治疗后出现肺内转移的中位时间2-46个月[2][3]，虽然发病率低，但其预后很差，中位生存期大概为17天到24个月[3]。

本文介绍一例宫颈癌放疗3个月后，出现肺癌性淋巴管炎，但因患者拒绝进一步纤维支气管检查，故依据其治疗的反应做出临床诊断。

病例

49岁中年女性，因阴道异常流血、医院，病理宫颈鳞癌，分期为IIIa期，给予行放射治疗[（直线加速器7野IMRT外射照GTV-1-P，包括宫颈、受侵宫旁、阴道、宫体CGy/27f）（GTV-2盆腔转移淋巴结引流区CGy/27f，Ir腔内后装放疗累及A点CGy）]。

2个月后出现活动后气促、干咳，近1周来症状明显加重，1个月来体重下降5公斤。入院查体心率次/分、R30次/分，吸空气情况下SaO%，心脏、肺部以及腹部体征均阴性。入院时主要考虑肺动脉栓塞，在行肺动脉CTA检查之前，查BNP明显升高，血气分析提示I型呼吸衰竭，考虑急性失代偿性心力衰竭，给予利尿、扩血管处理后，气促症状稍有缓解，次日肺动脉CTA以及胸部CT结果回报，肺血管未见充盈缺损表现，双肺弥漫多发片状、斑片状、条索状密度增高影，边缘模糊，部分病灶呈网格状，结合复查相关肿瘤指标（见表1），均明显升高，在加之患者有消瘦临床表现，综合提示宫颈癌复发，同时肺癌性淋巴管炎可能，给予加用“甲强龙40mgQD”抗炎治疗，气促症状逐渐改善，这之间查心脏彩超提示：肺动脉增快，肺动脉高压，压力58mmHg，复查胸部影像学除右侧胸腔积液较前增多外，余肺部病灶无明显变化，此时症状较前改善。患者既往无心血管基础，但合并有明显急性失代偿性心力衰竭，若以急性失代偿性心力衰竭来解释肺部病灶，经过利尿后复查BNP逐渐下降，其之后复查胸部影像学应较前吸收，但改变不明显，故综合临床表现以及治疗后反应，仍考虑宫颈鳞癌并肺癌性淋巴管炎。

表1血常规、炎症指标以及肿瘤指标

8月21日

8月23日

8月29日

WBC′10^9

11.3

9.9

11.6

Ne%

84.50%

83.70%

82.20%

HGB(g/L)

PLT′10^9

BNP(pg/ml)

3

ESR(mm/h)

79

55

CRP(mg/L)

22.7

4.4

PCT(ng/ml)

0.22

CEA(ng/ml)

15.54

17.8

CA(U/ml)

Scc(ng/ml)

55.5

HE4(pmol/L)

生化情况

8月21日

8月23日

8月29日

ALB（g/L）

38

34

35

TBIL（umol/L）

4.4

5.66

6.01

DBIL（umol/L）

2.1

0.2

0.2

AST（U/L）

21

18

15

ALT（U/L）

23

21

21

GGT（U/L）

ALP（U/L）

.3

BUN（mmol/L）

9.2

12

13.4

Cr（umol/L）

08月21日

08月29日

讨论

肺癌性淋巴管炎是一种转移性肺部疾病，主要表现为肿瘤细胞沿着肺血管和淋巴管播散所致淋巴管炎，在肺转移性肿瘤中发生率大约为6%-8%之间[4]。与肺淋巴管炎相关的恶性肿瘤包括，胃癌、乳腺癌、胰腺癌、胆囊癌、前列腺癌、甲状腺癌以及喉癌[3,5]。在妇科恶性肿瘤出现肺部转移并不常见。肺部转移的发生率与妇科恶性肿瘤病理学类型相关，依次为腺癌、未分化癌、小细胞神经内分泌瘤[6]。宫颈鳞癌出现转移及其少见，估计发生率不超过5%[6]。此类型肺部转移瘤肺部表现多种多样，主要有孤立和多发结节、癌性淋巴管炎、肿瘤栓塞、支气管内膜转移以及胸腔积液[7]。在出现上述表现时，需考虑宫颈肿瘤并肺转移抑或是肺部原发肿瘤，这些有赖于病理学检查。

目前关于癌性淋巴管炎发生机制不明确，有些认为肿瘤细胞经血行转移到肺部小动脉内形成癌栓或有肿瘤结节，进一步发展则肿瘤细胞穿过血管进入肺间质和淋巴管内而发病[7]。有些理论认为免疫抑制是癌性淋巴管炎发展的危险因素，同时认为肿瘤细胞于肺门淋巴结增殖，淋巴结受累肿大，使相应的肺门淋巴引流受阻而发生返流[3]。该患者同时纵隔淋巴结肿大，符合后者所提机制。

肺淋巴管炎的症状和体征往往不典型，从而导致误诊。主要表现为干咳和活动后气促。症状上容易误诊为其他疾病，如充血性心力衰竭、支气管哮喘。肺炎、肺血管栓塞以及结节病。该患者同时合并有急性代偿性心力衰竭，给予利尿、扩血管治疗后整体症状有改善，但影像学上改善不明显，因此，考虑宫颈鳞癌并肺癌性淋巴管炎。

影像学在诊断肺癌性淋巴管炎上有有一定的敏感性，但特异性比较差。普通胸片上可见网格状病灶，并可见肺门淋巴结以及胸腔积液。在HRCT上可以看到小叶间隔明显增厚，伴或不伴周边结节，肺小叶在增厚的间隔衬托下呈现典型的多边形形态，由于肿瘤细胞浸润淋巴管，有时可见到“串珠样改变”[5]；病变可以是双侧或单侧，病变同侧常提示肿瘤为同侧支气管来源，而非肺外其他部位转移而来；另外，还有部分患者表现为小叶核心增粗，即位于小叶中心的血管壁和支气管壁增粗。

在诊断方面，主要依赖于纤维支气管镜下活检或者开胸肺活检。该患者因拒绝进一步检查，在病理诊断上留有遗憾。

肺淋巴管炎预示着肿瘤进展，整体预后很差[8]。且有时往往合并其他部位转移，诸如肝门淋巴结、肠系膜淋巴结、主动脉旁淋巴结、膈肌、肝脏以及腹腔转移[9]。在治疗方面，这些患者对与化疗反应有效，推荐以铂类为基础化疗方案，同时加用激素治疗可能有一定程度改善。但无论何种化疗方案，其整体生存期均很短。

结论

肺癌性淋巴管炎是宫颈鳞癌极少见的转移方式。其与肺部其他多种疾病可以有类似的影像学以及临床表现，容易造成误诊而给诊断造成困难。因此，临床医师应提高对宫颈鳞癌并肺癌性淋巴管炎警惕，尽早通过病理活检做出诊断，并根据指南采取针对性治疗，延长患者生存时间。

参考文献

[1]BarterJF,SoongSJ,HatchKD,etal.Diagnosisandtreatmentofpulmonarymetastasesfromcervicalcarcinoma[J].Gynecologiconcology,,38(3):-.

[2]ImachiM,TsukamotoN,MatsuyamaT,etal.Pulmonarymetastasisfromcarcinomaoftheuterinecervix[J].Gynecologiconcology,,33(2):-.

[3]StorckK,CrispensM,BraderK.Squamouscellcarcinomaofthecervixpresentingaslymphangiticcarcinomatosis:acasereportandreviewoftheliterature[J].Gynecologiconcology,,94(3):-.

[4]YangS,LinC.Lymphangiticcarcinomatosisofthelungs:theclinicalsignificanceofitsroentgenologicclassification[J].CHESTJournal,,62(2):-.

[5]PEREZ-LASALAG,DTIMOTHYC,MANSELJK,etal.LymphangiticCarcinomatosisfromCervicalCarcinoma-AnUnusualPresentationofDiffuseInterstitialLungDisease[J].TheAmericanjournalofthemedicalsciences,,(3):-.

[6]PanekG,GawrychowskiK,SobiczewskiP,etal.Resultsofchemotherapyforpulmonarymetastasesofcarcinomaofthecervixinpatientsafterprimarysurgicalandradiotherapeuticmanagement[J].InternationalJournalofGynecologicalCancer,,17(5):6-.

[7]AvdalovicM,ChanA.Thoracicmanifestationsof







































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