善于变脸的淋巴瘤

前阵子因吴彦祖和白百合联合主演的《滚蛋吧，肿瘤君》热映，淋巴瘤的“今生前世”也被剖得干干净净。淋巴瘤其实他还是一个“变脸”高手。

因为恶性淋巴瘤是具有相当异质性的一大类疾病，虽然好发于淋巴结，但是由于淋巴系统的分布特点，使得淋巴瘤基本上属于全身性的疾病，几乎可以侵犯到全身器官和组织。所以，它经常乔装打扮成各种“身份”在身体不同部位“粉墨登场”，我们只能撕掉它的一张张变幻莫测的“脸”，识破它的真身方能对症下药。

在这里，我也想跟大家分享一例病例，看看它是如何变脸的。

年1月：颈后部不适，伴双上肢麻木

患者是位60岁的老年男性，年1月份入院就诊。患者1个月来无明显诱因感颈后部不适，两个多星期来双上肢又感觉麻木。外院MR显示颈椎2-3椎体棘突后方软组织肿块。

入院后，最主要是先明确肿物的性质。考虑到患者双上肺有陈旧性肺结核，我们首先排除了颈椎结核的可能。

一来患者有明显的神经压迫症状，二来活检为了明确病理，最终还是建议患者行颈椎肿瘤切除，并行植骨融合和钉棒系统内固定术。患者神经压迫解除，术后病理显示非霍奇金淋巴瘤（NHL，淋巴瘤的主要类型）。

这次NHL“变脸”发生在结（淋巴结）外组织和器官。其实NHL结外侵犯还比较常见，占20%~50%。国内常见的器官是依次为：胃肠道、鼻腔、皮肤。像骨头这种颈椎侵犯作为首发症状并不多见。

待患者术后恢复各项指标，病例明确，排除化疗禁忌症，我们就为患者施行了6程的“CHOP”方案化疗。最后，为了巩固疗效，并予以颈椎病灶区的辅助放疗。手术、化疗、放疗三大手段治疗下来，患者恢复良好。

年2月：发现右颈肿物颈部4月余

年10月份复查CT提示右侧颈部结节状影，考虑肿大淋巴结。双手指稍有麻木，右上肢肌力稍减弱，余肢体活动自如，肌力和肌张力正常。除了肿大淋巴结，没有其他明显的阳性体征。我们再次活检，病理证实淋巴瘤。

患者4年前诊断为颈椎非霍奇金淋巴瘤，经手术、化疗、放疗后好转，现结合病理和影像学检查，考虑颈部淋巴结复发。

淋巴结肿大是恶性淋巴瘤最常见、最典型的临床表现。恶性淋巴瘤分为非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴（HL），但两者淋巴结侵犯方式不一样。HL大多首先侵犯浅表淋巴结，以颈部淋巴结、锁骨上窝，腋下淋巴结多见，且受累的淋巴结多为连续性，依次侵及邻近部位的淋巴结。NHL首先表现为浅表淋巴结受侵着在临床上也超过一半，但受侵淋巴结部位为跳跃性的，无一定的规律。

可以说，此次NHL以最常见的“脸面”示人。既然明确诊断，而且是在4年后复发（一般在1年以后复发，原化疗方案可以再用），患者第一次用的“CHOP”金典方案化疗还是可用的。我们只能兵来将挡水来土淹，再次为患者实行6程的化疗，同样为患者进行了颈部淋巴结病灶的放疗。

年10月：排尿困难3月余

患者近3个月排尿困难，我们首先怀疑NHL再次复发。立刻为患者行盆腔MR的检查：盆腔右侧见团块软组织影，最大横径有8cm，病灶包绕右侧髂血管及其分支，右侧输尿管下段。双肾B超也提示：右肾中度积液，右侧输尿管上段扩张。结合病史，基本可以断定患者盆腔淋巴瘤复发。

腹部和盆腔的淋巴结也是淋巴瘤常见的侵犯部位，包括腹膜后、肠系膜、髂窝等部位淋巴结。单纯的淋巴结肿大一般很少有局部症状，临床上不易早期发现，过去经剖腹探查才得以确诊。像胃肠道淋巴结侵犯的话，可出现消化不良，饱胀不适，上腹部包块。

这次NHL再次以新的面貌示人，竟然又跑到了盆腔，为了避免输尿管的梗阻进一步加重，我们又再次为患者化疗。真有点“生命不止，化疗不息”的境地了，肿瘤跑到哪，我们也只能尾随而至了。

其实淋巴瘤局部表现主要在：浅表淋巴结肿大，其次是纵膈，再是腹部和盆腔的淋巴结，最后是结外组织和器官。纵观整个病例，该患者的肿瘤也是“改头换面”四处乱窜。临床上常常可以碰到，淋巴瘤首诊的科室是胃肠科、耳鼻喉头颈外科、胸外科，甚至脊柱外科，确诊后才转到血液内科和肿瘤内科进行放化疗。

这场“变脸”还未结束，医生能做的就是用尽可能手段解除相应的症状，和最大限度的控制病情。患者就是加强锻炼身体，提高自身免疫力，保持乐观的心态生活。

（作者单位：中南大学湘雅医学院）

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