确诊丨经典病例186双侧腮腺良性肿瘤

一、患者信息及影像

患者：女性，62岁。

主诉:双侧面部无痛性肿物三年。

现病史：发现双侧面部无痛性肿物3年，无明显疼痛，进食前后无明显肿痛，无消长史。三年内未经任何治疗。近期自觉右侧肿物明显增大。该患者发病以来，无咳嗽、咳痰；无发热、胸闷、气短、胸痛；无饮水呛咳、声音嘶哑；无进行性消瘦、午后低热、夜间盗汗等。饮食、二便正常，睡眠良好。

既往史：无。

实验室检查：无特殊表现。右侧肿物位于耳垂下，左侧者位于耳前区，双侧肿物质中、界清，活动度好，表面皮肤无明显异常，无压痛，无面瘫征象，鼓腮无漏气。双侧颌下、颈部未见明显肿大淋巴结。双侧腮腺导管口挤压见清亮液体。

超声：无。

CT/MRI扫描：患者采取仰卧位，扫描范围自眶上到锁骨水平，常规扫描层厚为5mm，电压kV，管电流50mA，矩阵×；扫描结束后行1.25mm薄层后处理重建。

二、病例问答挑战

答案分割线

问题一解读

答案：B

问题2：该病例在CT检查基础上，需要下列哪种检查和技术提供进一步诊断信息？（单选）

A头颅正位片

B全景片

C磁共振增强及功能检查

DPET-CT

答案分割线

问题二解读

答案：C

三、诊断分析思路

CT平扫可见双侧腮腺各有一类圆形占位性病灶。右侧者直径约5cm,包膜欠完整，边缘见浅分叶，其内密度不均匀，平扫平均CT值为20Hu，增强后实性病灶有强化，平均CT值为54HU，延迟期CT值进一步增高，平均值约60Hu，强化方式为缓慢持续强化。左侧者最大径约3.4cm，形态规则，包膜完整，未见分叶，密度比较均匀，平扫平均CT值为36Hu，增强后实性病灶有强化，平均CT值为98HU，延迟期CT值进一步增高，平均值约Hu，快速明显强化，并进一步持续强化。

（１）CT图像的意义：常规CT增强检查，发现该病例属于双侧腮腺多发占位，均位于腮腺浅叶。虽然两者恶性征象均并不很明显，颈部亦未发现肿大淋巴结。但两者CT影像中形态学特征及强化幅度均并不相同。

（２）CT延迟图像的意义：CT延迟扫描常规延迟时间为60s，目的为观察病灶的强化方式，以此反映肿瘤滋养动脉血流动力学特征及生物学特性。右侧肿瘤强化幅度约34HU，属于明显强化，延迟扫描后CT值进一步上升6HU，肿瘤整体强化方式为明显强化后轻度持续强化。左侧肿瘤增强后强化幅度为63HU，属于供血丰富、强化明显，延迟扫描后CT值进一步上升16HU，肿瘤整体强化方式为富血供型强化后持续强化。由此推断该病例，双侧腮腺肿瘤生物学特征并不完全一致。

（３）定性诊断：本病例特点为临床上62岁女性，发现面部肿块，病史为三年、较长，影像学表现中，基本表现为良性特征：有包膜、形态基本规则，强化方式为明显强化后进一步持续强化等。特别是左侧病灶包膜完整，形态规则，更倾向良性肿瘤表现。因此，本病例根据如上分析倾向诊断为双侧腮腺良性肿瘤。

四、诊断与鉴别诊断

本病例的特点为女性患者，无相关临床症状。CT图像中形态学特征以良性表现为主。一般情况下，同一患者腮腺多发占位通常考虑一元论为主，但该患者双侧腮腺肿瘤通过CT增强及延迟扫描后的CT值分析其各自生物学特性，发现两者并不相同，需要进一步考虑二元论的可能。

（1）腺淋巴瘤：又称“Warthin瘤”,好发率仅次于多形性腺瘤的腮腺区良性肿瘤。其流行病学特征较为明显，有助于该疾病诊断：中老年男性好发，90%有吸烟史。好发于腮腺下极，双侧多发较常见。CT图像特征为增强后实性部分早期明显均匀强化，延迟后密度下降。

（2）淋巴结结核：临床表现有特征性：低热、盗汗。通常为腮腺区多发病变，可伴有颈部淋巴结肿大。影像学检查可见点、粟状钙化，液化干酪样坏死，伴有实性病灶。

（3）嗜酸性淋巴肉芽肿：又称木村病，好发于成年男性，易累及皮肤和皮下，常有瘙痒，呈结节状，可伴有颈部淋巴结肿大。病变形态不规则，密度、信号不均匀，呈不均匀强化。边缘不光整、无明显包膜，常累及相邻皮肤及皮下。磁共振检查示T1呈中等信号，T2呈较高信号，增强后明显强化。TIC曲线呈持续上升型，ADC值偏低。

病例供稿：上海交通大学医医院放射科朱凌

专家点评

腮腺肿瘤定位、定量容易，定性难，最终定性诊断多数需要依靠病理诊断。CT检查能够明确的帮助我们对病变进行定位和定量，本例病变为双侧腮腺多发孤立性肿块，左、右各一个。左侧肿块位于腮腺上极浅叶，边界清楚，轮廓光滑，密度均匀；右侧肿块位于腮腺中、下极，边界欠清，轮廓不规整，有浅分叶，密度不均匀；病例提供者为该病例进行了CT延迟增强扫描，双侧病变强化方式略有区别，反映了两侧肿块生物学特性的差异。根据本例病变的CT表现，可以与Warthin瘤、淋巴结结核和木村病鉴别。对该例病变，左侧者具有良性肿瘤特征，影像学检查能够帮助临床提供一个可能的诊断。有文献指出，任何边界不清的病变均提示恶性，因此本例患者右侧腮腺的肿块，尽管病理诊断只提示了局部不典型增生，但不能除外恶性诊断，仍需对该部位进行密切随访。

点评专家：医院放射科郝大鹏

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