非结核性分枝杆菌诊断与处理

2临床表现与诊断

NTM引起的皮肤和软组织感染，其临床表现为丘疹、斑块、脓疱、脓肿、感染性结节、炎症性硬结、窦道等。由于菌种不同，临床表现也不同。

2.1偶发分枝杆菌皮肤感染的早期，局部病变表现为硬结、肿胀，皮肤颜色无变化，无明显的灼热感及疼痛。随着脓肿的形成，皮肤色素沉着或后期呈暗褐色，脓肿破溃后流出黄色或暗红色分泌物，糜烂溃疡周围，界线清楚，创面直径在2～5cm，最大10cm以上，中心可见脓性分泌物，呈肉芽肿样改变。冠状动脉搭桥和隆乳成形术也可引起该菌的感染。

2.2龟分枝杆菌此类分枝杆菌感染，可见皮内或皮下结节型、脓肿型、窦道型、混合型及发病区淋巴结感染5种类型。早期呈现红色丘疹，逐渐增至鸡蛋大，皮损无痛痒。

2.3溃疡分枝杆菌溃疡分枝杆菌的皮肤和软组织感染，早期为无痛性的皮下硬结，逐渐长大。病灶中心部的浅层表皮迅速坏死，溶解形成无痛性溃疡。可浸及皮下脂肪，有时溃疡底可见覆盖有黄色薄膜的脂肪层（黄色坏死物），有时伤及骨膜，严重引起骨髓炎。周围皮肤隆起变硬，色素沉着、溃疡可持续十几年或更长时间，病变部位有明显的水肿，压迫神经时可引起疼痛。长期持续的病灶可引起肢体的畸形和功能障碍。

2.4海分枝杆菌海分枝杆菌是光产色分枝杆菌，其生长速度介于快速和慢速生长分枝杆菌之间。其感染多发生在游泳池或海水中游泳，海水养殖场的工作人员皮肤擦伤处和刺伤处，如手、足、踝、指（趾）等部位的皮肤。开始为红褐色小丘疹、小结节或斑块，其后软化脓肿破溃，呈现浅表性溃疡，沿淋巴管向心性发展，很少有全身感染症状。

2.5乌细胞内分枝杆菌复合群乌细胞内分枝杆菌复合群（Mycobacteriumintracellularex,MAC）是暗产色慢速生长的分支细胞，是艾滋病(HIV)最常见的条件感染NTM，它不仅可引起肺炎，还能导致全身扩散、淋巴结炎和皮肤感染。常伴有贫血、发热、盗汗和腹泻等症状。

2.6堪萨斯分枝杆菌堪萨斯分枝杆菌属于光产色的慢速生长的分枝杆菌。人类中堪萨斯分枝杆菌的感染，远高于MAC感染，有些地区与艾滋病并发流行。可引起肺部、颈淋巴结和皮肤感染，表现为红斑、结节、脓孢、疣状、脓肿、溃疡等。多数者为免疫功能低下。

2.7瘰疬分枝杆菌瘰疬分枝杆菌属于慢性生长的分枝杆菌，所致的淋巴结炎低于MAC。可引起肺部感染、皮肤结节、慢性溃疡等。

2.8嗜血分枝杆菌嗜血分枝杆菌（Mycobacteriumhaemophilum）为慢性生长的分枝杆菌，必须存在有红细胞的培养基内才能生长，可引起皮肤和全身扩散性感染。早期为无痛性丘疹、皮下结节及囊肿，周围有红晕，形成溃疡时则伴有疼痛，常发生于免疫功能低下的人群。

2.9脓肿分枝杆菌脓肿分枝杆菌（Mycobacteriumabscessus）与偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌同属快速生长的分枝杆菌，其临床表现基本相似，所不同的是龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌易被老年和抵抗力差的人群感染，而偶发分枝杆菌易被有外伤和手术史的年轻人感染。

2.10快速生长分枝杆菌快速生长分枝杆菌的感染是由偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌和脓肿分枝杆菌所致，它可引起皮肤软组织、肺部感染以及冠状动脉搭桥术、隆乳术时的并发感染。偶发分枝杆菌主要导致冠状动脉搭桥术、隆乳术时的并发感染；龟分枝杆菌主要引起皮肤软组织感染；脓肿分枝杆菌常引起肺部和皮肤感染。早期皮肤感染的表现为：红斑、肿块，晚期可发展为多发性和局部脓肿。免疫功能低下的患者，也能引起全身扩散性感染,尤其HIV患者应预防NTM的全身播散。

3分枝杆菌菌种的分子生物学鉴别诊断及病理反应

根据上述NTM的皮肤和软组织感染的临床表现，了解患者是否有环境污染的外伤史，如沿海地区接触海水的工作者有无刺伤史，有无手术史、免疫功能低下等。经常规抗感染治疗不见好转者，需进行细菌学、病理学和超声学等检查，进一步鉴别诊断。

3.1细菌学检测首先，无菌取样。取病灶部位的渗出物、脓汁或穿刺抽出脓汁，或清创手术时，无菌操作采集1～2ml病灶组织块送检。抗酸染色涂片立即镜检，可见抗酸杆菌。细菌培养与生化鉴定是NTM感染诊断的金标准，即罗氏培养基（Lowenstein-Jensenmedium)和Bbltmmgitim分枝杆菌液体培养管。培养分枝杆菌后，利用PCR(polymerasechainreaction)聚合酶链反应，DNA基因检测，加以鉴别分枝杆菌的菌种。

3.2病理组织学检测典型病理组织学改变，可分为三种组织变化：①以淋巴细胞、巨噬细胞浸润和干酪坏死为主的渗出性病变。②以类上皮细胞、郎罕氏巨细胞性肉芽肿形成为主的增殖性病变。③以浸润细胞消退伴有肉芽细胞萎缩，胶原纤维增长为主的硬化性反应。年，福建南平市暴发的59例NTM感染，病理组织学镜下所见：①结节性或弥散性肉芽肿真皮或皮下组织炎。②隧道或窦道形成，内含脓性或出血坏死性物质。③混合性病变。脓肿及周围上皮样细胞及郎罕氏细胞浸润，肉芽肿中的巨细胞数量少，体积小，核心数目亦少。淋巴细胞占优势，其次是浆细胞等。④坏死区形成在小脓肿及肉芽肿样小结节的周围，通常有大量空泡细胞，形成空泡细胞条带或环状结构。在肉芽肿中，这种结构也较常见。⑤非特异性炎症浸润。⑥继发性改变，包括出血巨噬细胞吞噬含铁血黄素，大量纤维增生及少量微血栓等。⑦2例合并隐球菌感染。��

综上所述，NTM感染肉芽肿的特点是：①属非结核性肉芽肿；②巨细胞数量少，核小，体积小。③坏死病灶及肉芽肿样小结节周围出现大量空泡细胞条带或排列成环状结构，称“脂样结构”，该结构具有一定的特异性。

4NTM感染的防治原则

4.1关于NTM的消毒和灭菌问题年，张朝武等认为，能有效地杀灭分枝杆菌的消毒剂是酚类、过氧化氢、醇类以及戊二醛等，但杀菌浓度和杀灭时间有差异。造成这种差异的主要原因，是研究人员所采用的试验方法及评价标准的不同等。当然，也存在所用消毒剂的配方不同。因此，消毒剂对分枝杆菌的灭菌试验非常复杂，各国的标准方法均有差异。所以，建立一种规范或标准化的杀灭分枝杆菌的评价方法，很有必要。作者在研究中，选用10种试验分枝杆菌进行定量杀菌试验，其结果：①40mg/L有效碘的碘伏作用5min，均杀灭分枝杆菌99.9%；作用时间20min，可达%灭菌。②10g/L戊二醛，对各种分枝杆菌作用1min，可灭菌99.9%以上。③含有效氯40mg/L消毒液，对各种分枝杆菌作用5min，可灭菌99.9%以上。④含g/L甲酚皂溶液，作用5min，灭菌99.9%以上。⑤mg/L过氧乙酸，作用10min，灭菌率99.9%以上。⑥60%乙醇作用1min，灭菌达99.90%以上。年，缪伟等报道，Ⅳ群分枝杆菌，具有抵抗力强，生长缓慢，致病性弱，耐药性强等特点，属条件致病菌。采用煮沸的消毒方法，不能达到灭菌目的，易导致偶发分枝杆菌的感染。

4.2治疗原则NTM对大部分抗结核药物均有不同程度地耐药性，使NTM病趋向长期，反复发作而不易治疗。对结核杆菌，传统的药敏试验方法并不适用于NTM。因此，确立适于NTM药敏试验的方法是必要的。另外，抗生素在试管内与活体内的效果以及动物试验和临床效果，三者结果均有不同。影响药物作用的因素是多方面的，如病原毒力、形态变异、药物动力学、宿主免疫功能、吞噬细胞功能等。��

抗菌治疗应按抗结核化学药物治疗的“十字方针”：早期、联合、适量、规则、全程治疗。对NTM皮肤感染的治疗原则：①尽早做病原菌检查和药物敏感试验，选用恰当、敏感的抗生素药物。②早期、联合、适量、规则、全程使用抗结核药物治疗。③多数者疗程为6～24个月。④必要时，药物治疗和外科手术治疗相结合（清创、切除病灶或窦道）等。

4.3抗生素的选择NTM对多数广谱抗生素均不敏感。上述已明确提出，联合选择性应用多种抗生素治疗。王洪生等报道，常选用：①两种抗结核药物联合多种大环内酯类抗生素，如克拉霉素、阿奇霉素药物治疗。②异烟肼+利福平(RFP)+乙胺丁醇（Ethambutol，EMB），或用克拉霉素替代其中之一。③EMB或RFP+大环内酯类抗生素。④环丙沙星+克拉霉素+RFP药物联合治疗。⑤选用克拉霉素、RFP、EMB、四环素、复方磺胺中唑等联合治疗；⑥克拉霉素、左氧氟沙星、EMB、妥布霉素、复方磺胺中唑等联合应用。��

刘坦业等报道了治疗NTM抗生素的选择。喹诺酮类对NTM有较强的抗菌活性：①利福喷丁（RPT.迪克菲）、利福布丁（RBT）的抗分枝杆菌活性均高于RFP。②苯并恶嗪利福霉素(KRM-)的活性显著优于RFP。③EMB对NTM有较强的活性，与RFP、氧氟沙星药物联合应用，对NTM较敏感。④EMB+RFP+环丙沙星联合应用，有明显的协同作用。氟喹诺酮对NTM也有很好的抗菌活性。包括：培氟沙星（PEX）、左旋氧氟沙星（利复星）、司帕沙星、乙胺沙星、新大环内酯类抗生素，如甲红霉素、罗红霉素、阿奇霉素，对NTM也有较强的抗菌活性；新型β-内酰胺类药物亚胺培南-西司他丁（tienam,泰能）、头孢西丁、头孢美唑等，对NTM也有很好的抗菌活性。��

《中国医生临床用药手册》中，治疗分枝杆菌的药物有：吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠、RFP、链霉素、EMB、异烟肼、丙硫异烟胺、利福喷汀、异烟肼＋RFP，异烟肼＋RFP＋吡嗪酰胺。��

上述抗生素，可作为在临床治疗中的选择用药，尤其在美容整形外科中，遇到难治性感染的病例，要考虑是否有NTM感染的可能，其后需进行分枝杆菌菌种鉴别诊断、菌种试敏，病灶的清创和切除，以及选用恰当的抗生素联合应用治疗。

九月九日忆山东兄弟

独在异乡为异客，每逢佳节倍思亲。

遥知兄弟登高处，遍插茱萸少一人。

又到重阳节家人团聚的日子，一个电话几句家常，在家里吃饭，报报平安，问候健康，家是港湾，你是父母眼中的孩子。重阳节，每年的农历九月初九日又称重九节、晒秋节、“踏秋”，汉族传统节日。庆祝重阳节一般会包括出游赏秋、登高远眺、观赏菊花、遍插茱萸、吃重阳糕、饮菊花酒等活动。