病例分享肝炎相关性再生障碍性贫血1例

叶青尹伟利李隽杨言开韩涛

医院

　　病例资料：男性患者，48岁，年5月主因“乏力、纳差伴皮肤黏膜黄染1周”入院，既往体健，否认家族史及饮酒史、特殊用药史。

　　入院前1周于外院查肝功能显示ALT.5U/L，TBILμmol/L。入院时体格检查：T36.8℃，P72次/分，R17次/分，BP/70mmHg，皮肤黏膜重度黄染，心肺无明显异常，腹软无压痛，肝、脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿。

　　实验室检查：WBC4.16×/L，HGBg/L，PLT×/L，中性粒比例65%，PTA68%；ALB37.1g/L，ALTU/L，ASTU/L，TBIL.4μmol/L，DBIL.3μmol/L，GGTU/L，ALPU/L，胆碱酯酶（CHE）U/L，尿素氮3.9mmol/L，肌酐79μmol/L。肝炎病毒全项、EB病毒、科萨奇病毒、艾柯病毒、艾滋病毒等均阴性；除ANA1：80外，其余肝病自身抗体及免疫球蛋白均阴性；肿瘤标志均阴性；甲状腺功能正常。

　　腹部超声检查：肝脏形态规整，回声均匀，肝内管道结构清晰，胆囊壁水肿。上腹部强化CT（图1）：肝脏轮廓规整，表面光滑，肝叶比例适中，肝内多发小囊肿，肝门区、腹膜后多发淋巴结。患者入院后行肝穿刺活检，病理显示（图2）：小叶中心性炎症损伤伴淤胆，部分汇管区炎细胞浸润，可见桥接坏死。

　　患者入院后考虑急性肝炎（非甲-戊型），给予硫普罗宁、熊去氧胆酸、甘草酸制剂等治疗，患者不适症状逐渐缓解，精神状态良好，黄疸明显减轻，入院后2周复查肝功能：ALB33.9g/L，ALTU/L，ASTU/L，TBIL.2μmol/L，DBIL.3μmol/L，PTA96%。

　　入院后3周，患者受凉后突发高热，体温最高达39℃，扁桃体Ⅲ度肿大伴化脓，查WBC0.81×/L，HGBg/L，PLT×/L，中性粒比例14.2%，淋巴细胞比例69.8%，网织红细胞比例0.13%，患者病情进展迅速，2日后复查WBC0.15×/L，HGB85g/L，PLT4×/L，出现牙龈出血，皮肤瘀斑，三系迅速减低，行骨髓穿刺活检，结果显示（图3）：骨髓重度增生减低，考虑肝炎相关性再生障碍性贫血（Hepatitisassociatedaplasticanemia，HAAA）。

　　患者合并重症感染、出血，病情危重，转入层流病房。治疗方案：应用集落刺激因子（G-CSF）、白介素-11、甲强龙及丙种球蛋白冲击[0.4g/(kg·d)]，输血小板、血浆、悬浮红细胞等一系列积极抢救措施，并应用亚胺培南西司他丁钠联合米卡芬净、替考拉宁抗感染治疗。治疗2周后，复查WBC1.02×/L，HGB82g/L，PLT12×/L，中性粒比例49.8%，淋巴细胞比例35.9%，网织红细胞比例0.1%，患者感染较前控制，同时肝功能几近正常状态，ALB27.9g/L，ALT56U/L，AST9U/L，TBIL55.3μmol/L，DBIL45μmol/L，PTA54%；继续治疗4周后复查WBC5.32×/L，HGBg/L，PLT27×/L，复查骨髓穿刺活检显示增生活跃骨髓象，复查肝功能正常。

　　患者从入院至完全恢复经历3个月时间，至今随访3年余，患者生化学指标及血象均完全正常。

图1.CT影像

图2.肝穿刺HE染色*

图3.骨髓图片*

专家点评

　　该病例为典型的肝炎相关性再生障碍性贫血（HAAA），表现为该患者在急性肝炎肝功能恢复阶段，出现了急性骨髓抑制，血象三系均明显降低，伴网织红细胞减少，骨髓穿刺提示再生障碍性贫血（Alasticanemia，AA）。从而提示临床，在急性肝炎肝功能恢复阶段一定要注意观察血液学指标的变化，及早诊断，并通过多学科积极有效的协作治疗，从而有助于改善该重症患者的预后。

　　HAAA是一种发生在急性或慢性肝炎后期，以外周血全血细胞减少、骨髓三系细胞增生减低为特点的骨髓造血衰竭性重症疾病，临床可表现为贫血、出血及感染，死亡率高。年Lorena等首次报道病毒性肝炎患者继发再生障碍性贫血，此后肝炎与再生障碍性贫血发病的关系日益受到重视，各地均有类似病例报道。据欧洲血液和骨髓移植小组报道，HAAA发病者约占同期再生障碍性贫血患者的5.4%。HAAA通常发生于急性肝炎的恢复期，而且年龄越小，其骨髓抑制越重。目前其病因仍未完全明确，病毒感染和自身免疫因素均可能为其肝炎病因，而绝大多数病例并未检测出明确的肝炎病毒，有报道HAAA中肝炎病毒阳性率仅6%左右。

　　该病例以急性肝损害为首发表现入院，起病急，表现为转氨酶及胆红素明显升高，病毒性肝炎标志均阴性，且除外药物、酒精性肝病等。虽然其ANA呈阳性，但结合病史资料，诊断自身免疫性肝炎证据不足。该患者在疾病恢复过程中出现的急性再生障碍性贫血，与HAAA高度符合。HAAA为获得性再障，其发病机制可能主要与T细胞免疫异常有关，通常肝炎的恢复良好，但其继发的再生障碍性贫血可能会危及生命。

　　HAAA的治疗除了进行支持治疗外，更重要的是包括大剂量免疫球蛋白、造血干细胞移植等目标治疗。该患者经过与血液科医师积极有效的协作，并采取一系列积极有效的治疗措施，患者在2个多月的时间内，血象逐渐恢复，复查骨髓象恢复增生活跃，达到临床缓解。随访至今，病情稳定。

　　综上所述，HAAA发病隐匿，病情进展迅速，死亡率高，在临床诊治过程中应提高警惕，尤其在不明原因肝损害患者，于恢复期内应注意监测血常规等指标的变化，尽量做到早发现、早治疗，尽最大努力挽救患者生命。

　　第一作者叶青：医院肝胆病院肝内科主治医师、博士，长期致力于各种肝病及其并发症的临床及教研工作，在中华及核心期刊发表多篇论文。

　　点评专家韩涛：医院主任医师、教授、博士研究生导师。长期从事肝病感染消化等内科疾病的临床与研究工作，医院从事博士后研究及临床学习，参与国内肝病等领域多个指南和专家共识的制订。

　　先后承担国家科技部、十一五、十二五重大科技专项子课题等十余项国家及省部级科研项目，作为承担单位负责人承担十余项国内、国际多中心研究。发表论文一百余篇，参编教材及专著十余部，曾获天津市科委科技进步奖6项。

　　目前兼任中华医学会肝病学分会常委、天津市肝病学分会主任委员；中华医学会感染病学分会委员、天津市感染病学分会副主任委员；中国抗癌协会纳米肿瘤分会委员、全国重症与疑难肝病协作组副组长、中国肝炎基金会专家组成员等，为国内外十余种专业期刊编委。

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（来源：《国际肝病》编辑部）