X线入门识别纵隔和横膈结节和肿块是一回

病灶在大体病理形态上表现为结节和肿块时，在胸部X线平片上也用结节和肿块来描述。大多数情况下，≤2cm者被称为结节，＞2cm者被称为肿块。结节或肿块最常见于肿瘤性质的病变。肺内良恶性肿瘤的鉴别诊断是胸部X线平片非常重要的内容。其他疾病如结核、炎症等也可表现为结节和肿块。

如何观察X线平片上的结节和肿块

对于胸片观察到的结节和肿块，分析以下几个方面的情况对疾病的定性诊断有一定帮助。

结节和肿块的大小结节可以分为直径2～3mm的粟粒样结节，直径数毫米到25px的腺泡结节以及直径更大的结节。肿块直径可以从2～10cm的巨大肿块。

上图所示为右肺上叶巨大单发肿块，手术病理证实为肺癌。

结节和肿块的数目可以是单发，多发或者两肺密布。

上图所示为两肺广泛分布多发结节和肿块，临床诊断为腺癌两肺转移。

结节和肿块本身的形态尤其是单发的肿块或比较大的结节，更应重视以下表现。

上图所示为右肺中叶孤立结节的正位胸片。该结节的特点是形态规则（非常规则的圆形）、边缘清晰，无分叶征，无毛刺状征、无胸膜凹陷征等。胸片表现为良性结节的特点。

上图所示为左肺中上肺野外带孤立结节的正位胸片。该结节的特点是形态不规则,可见分叶征，可见胸膜凹陷征（白色箭头）。胸片表现为恶性结节的特点。手术病理证实为肺癌。

●首先，观察其外观是类似规则圆形或椭圆形，还是呈不规则的分叶征。分叶征指的是肿块的轮廓呈多个弧形隆起，弧形相间的地方为凹陷表现，出现分叶征往往更倾向于恶性病变。

●其次，其边缘是清晰锐利还是不规则有毛刺征。毛刺征是指肿块的边缘不规则有毛刺状突起。出现毛刺征往往更倾向恶性病变。

●接下来，观察是否有胸膜凹陷征，即肿块靠近胸壁胸膜或叶间裂胸膜时，有线状影、幕状影等与胸膜相连即为胸膜凹陷征，出现胸膜凹陷征，往往更倾向恶性病变。

●然后，还要观察肿块的内部是否出现钙化，肿块的周围是否有其他子灶等。有时候肿块内部的有一定特征性的钙化对定性诊断有帮助，例如错构瘤的钙化常被称为“爆米花”样钙化，有一定特征。肿块周围出现的子灶常被称为卫星灶，是支持诊断结核瘤(结核球)的表现。

总的来说，对于部分结节和肿块来说，通过分析其胸部X线平片的影像学特点，能够对其进行定性诊断或得出有倾向性的定性诊断，部分结节和肿块无法通过胸部X线平片进行定性诊断，需要进一步检查甚至病理诊断才能确诊。

注意特殊部位的病灶

有时候，结节和肿块因处在边角位置或被其他结构遮挡而容易被忽视，阅片时需要仔细观察。常见的情况包括以下几点。

两肺尖部位处于两肺最上方，属于胸片比较靠近边缘的位置，又有肋骨、锁骨等遮挡，发生在此部位的结节或肿块容易漏诊。阅片时须仔细对比两肺尖的密度是否一致。

两肺门部位肺门处的大血管容易遮挡病变，且肺门变异较多，容易将病变误认为正常结构。

心影后部位心脏阴影会遮挡部分左肺下叶，发生在这个部位的病变会被心影所遮挡，在摄片条件合适的胸部正位X线平片上，仔细观察可发现重叠在心影中结节和肿块影，如有侧位片，漏诊几率会减少。

上图所示为左肺心影后肿块（黑色箭头），正位胸片被心影遮挡，须仔细观察。肿块呈分叶征，同时右上纵隔局部增宽（白色箭头），本例为肺癌并纵隔淋巴结转移。

两侧横膈后两侧横膈呈圆顶状结构，会遮挡两肺下叶的一部分，从而导致该区域病变的漏诊，正位片有时通过仔细观察可发现重叠的病灶，或发现大部分被横膈遮挡但少部分露出横膈的病灶，依靠侧位片可减少漏诊。

注意

有时候正常的结构会被误认为结节影，如两侧乳头影。还有常见的情况是血管断面影。当肺内血管平行于X射线走行时，投照到X线片上为一圆形高密度投影，可能会被误认为结节影。这种血管断面投影的特点是直径小但非常圆而且密度高，一定和其他血管相连，较大的血管断面投影旁还可以看到伴随的环形的支气管断面的投影。

上图所示为右肺门处圆形结节样阴影为肺门处血管的断面投影。

作者：医院陈雷