胡成平教授从一则病例看肺癌诊治的全程化

医脉通导读

中国医师协会呼吸医师分会年会暨第十六届中国呼吸医师论坛（CACP）期间，医院呼吸与危重症科主任胡成平教授分享了一则精彩的病例，具有很强的临床指导性，以下是主要内容。

胡教授指出，随着越来越多的亚洲人群罹患肺癌，呼吸科医生需要了解肺癌，但也需要知道肺癌的治疗。肺癌的诊断对于呼吸科医生来说，是相对比较容易的，但对整体的全程治疗可能不是特别熟悉，所以胡教授从这一方面进行了分享。

患者的基本病情

胸部CT检查（图1）：右上叶前段可见一3.6cm×3.0cm大小的软组织肿块影，有分叶，边缘见细短的棘状突起，CT值32H。增强后肿块明显强化密度部均匀CT值57H。

图1

支气管镜检查（图2）：气管、隆突正常。右上叶开口可见菜花样新生物，周围支气管粘膜增厚，凹凸不平。右中叶、右下叶及左侧缩减支气管粘膜光滑，管腔通常。

图2

右上叶病变组织病理结果：低分化鳞癌。

总结病例特点

▲老年男性，吸烟指数大于年支

▲刺激性咳嗽，痰中带血，抗菌药物治疗无效

▲颈部多个淋巴结肿大，质地软，杵状指

▲CT：右上叶前段软组织肿块影，有分叶，强化

▲支气管镜：右上叶开口菜花样新生物

▲组织病理结果：低分化鳞癌

问题1：下一步策略？

A.手术治疗

B.分期诊断及淋巴结活检

C.化疗

D.SPECT

E.化疗+放疗

我们的方法：右颈部淋巴结活检，病理报告为淋巴结反应性增生。分期诊断：T2aN0M0，Ib期。心功能、肺功能正常。体能状态评分，PS=0。所以患者的治疗方案为：右上叶切除+系统淋巴结清扫。

手术后病理结果报告

（右上肺）送检一叶肺12cm×10cm×4cm，其内肿块大小约3.5cm×2.6cm×2.9cm，高分化鳞癌，支气管残端未见癌侵犯。做系统淋巴结清扫，按照指南，要切6组淋巴结，其中一定要包括第7组，即隆突下淋巴结，所以做了第2、4、7、9、10、11组淋巴结，显示无转移（0/1，0/2，0/1，0/3，0/2，0/2[分母代表切下的淋巴结数，分子代表淋巴结阳性转移数]）。组织EGFR野生型，ALK阴性。术后分期T2aN0M0，Ib期。

随访8年。术后第9年，因感冒后咳嗽，咳痰，有时痰中带血10余天再次就诊。复查胸部CT发现左下肺3cm×4cm肿块，并双肺多发结节。肿块经皮穿刺活检，病理报告高分化肺腺癌。诊断：左下肺腺癌（IV期）。

问题2：下一步策略？

A.培美曲塞+顺铂+贝伐单抗

B.驱动基因检测

C.中医中药治疗

D.最佳支持治疗

E.服用TKI

我们的做法：进行驱动基因检测，左下肺腺癌组织EGFR、ALK、ROS1基因检测。EGFR外显子缺失突变，吉非替尼mg每日一次治疗，1周后咳嗽症状明显减轻，痰血小时。2月后复查CT示双肺病变明显吸收缩小，继续服用吉非替尼，定期随访。

患者服用吉非替尼24个月时出现头痛，复查胸部CT显示原发病变稍增大。头部MRI发现颅内有2cm×2.5cm大小的病变，考虑颅内转移。

问题3：下一步策略？

A.停用吉非替尼，改服厄罗替尼

B.继续吉非替尼治疗，加头部放疗

C.改用奥希替尼

D.化疗

E.外周血TM检测

我们的做法：进行外周血TM检测，显示TM突变。服用奥希替尼80mgQD，之劳后1月复查肺部病变明显吸收，缩小。继续奥希替尼治疗，定期随访。至今，病人仍健在。

讨论

1.对于第一个问题，分期诊断一定要精准。

既然已经是鳞癌了，为什么还要做淋巴结活检？这个淋巴结活检对该患者而言，是至关重要的，因为患者是锁骨上淋巴结，如果患者锁骨上淋巴结阳性，那么他就是Ⅳ期，无法手术治疗。所以，我们一定不能认为，做了原发病灶的活检后，患者的肿瘤分期就一定是准确的。

准确的分期诊断是选择治疗方案的依据（图3）

图3

2.9年后肺部出现病变，考虑是原发病复发，还是多原癌？

目前我们通常是从病理诊断和基因检测两方面进行判断，患者首次诊断为中央型——鳞癌——驱动基因阴性，9年后诊断周围型——腺癌——驱动基因阳性，所以，根据目前的诊断技术判断患者为多原癌。

所以，对我们而言，目前不能仅仅满足于病理学诊断，病理学诊断后，我们要很快的进行临床分期，更重要的是做驱动基因的分子诊断。

为什么要强调做驱动基因检测？

因为TKI给患者生存带来质的飞跃（图4）。胡教授指出，服用靶向药物后，疾病某一天都会进展，胡教授随访的病人中，最长的生存期是11年。这强调了做检测的重要性，如上述第3个问题，如果原发病灶可以获得，就检测原发病灶，如果无法获得原发病灶，可以检测外周血，如果外周血检测结果是阳性，则结果有重要的参考价值。但是，如果外周血结果是阴性，那么该患者的真实结果不一定也是阴性的，因为组织学活检才是金标准，而外周血检测结果并不十分灵敏，灵敏度只有50%左右。这例患者的外周血TM检测是阳性，还是比较幸运的。

图4

TKI耐药后一般有两种治疗模式选择，一种是根据临床耐药模式决定后续治疗，另一种是根据耐药分子机制选择后续治疗，而第二种是我们提倡的精准治疗模式。

临床不同耐药模式的处理策略（图5）

图5

EGFR-TKI的耐药机制（图6）

图6

总结

▲肺癌的诊断应包括：病理诊断——临床分期——分子诊断

▲驱动基因阳性患者，TKI单药治疗是目前的标准治疗方案

▲缓慢进展患者推荐根据耐药机制选择新一代TKI

投稿邮箱：tougao

医脉通小编

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