宫颈癌腹腔镜下腹主动脉淋巴结清扫争议问题

临床上，宫颈癌患者盆腔外淋巴结转移比例较高，其中以腹主动脉旁淋巴结（Para-aorticlymphnode，PALN）及肺部转移常见，而PALN的转移及阳性淋巴结数目与预后密切相关。目前宫颈癌NCCN指南已将腹主动脉旁淋巴结清扫术（para-aorticlymphadenectomy，PAL）纳入其中，但对于PAL的临床价值，目前仍存在争议。因此，我们总结了近几年循证医学资料如下。

　　腹主动脉淋巴结清扫术（PAL）即系统的淋巴结切除，包括髂总动脉中点至左肾静脉下缘，左右输尿管以内，腹主动脉旁、下腔静脉前后左右的淋巴结及脂肪组织，约15-25枚淋巴结。吴小华教授解读Pomel观点，切除水平分为：1、完全的淋巴结切除，可达腹腔干的中点水平，包括肾血管及肾上腺血管在内，即传统的高位腹主动脉旁淋巴结清扫B水平；2、肾血管水平，左肾静脉下缘水平，为常规腹主动脉旁淋巴结切除术范围上限；3、肠系膜下动脉根部水平，即传统的低位腹主动脉旁淋巴结清扫A水平。

　　年NCCN指南中提出：相对于早期宫颈癌，保留生育功能IA1伴LNSI、IA2、IB1期，根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉淋巴结取样（2B级证据）；不保留生育功能IA1伴LNSI、IA2，改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉淋巴结取样（2B级证据）；不保留生育功能的IB1、IB2、IIA1、IIA2期，根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉淋巴结取样（2B级证据）。中期及局部晚期的IB2、IIA2、IIB、IIIA、IIIB、IVA期，如果没有影像学资料，经腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除（2B级证据），如果存在CT、MRI、PET-CT等检查示盆腔淋巴结阳性、腹主动脉旁淋巴结阴性或阳性，可行经腹膜外或腹腔镜下腹主淋巴结切除术。以上均根据淋巴结活检结果，行不同放化疗方案（I级证据）。对于全子宫切除术后意外发现的宫颈癌，IA1伴LNSI≥IA2，切缘及影像学检查均阴性，可行宫旁广泛切除，阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样。

　　目前临床上有关PAL的争议问题主要为以下五方面：一、PAL的必要性；二、PAL的指征；三、PAL清除水平；四、影像学评估PAL转移的准确性；五、入路选择：腹膜外或者经腹膜。

　　(一)PAL的必要性

　　认为PAL必要的原因为：

　　1.提高手术分期的准确性；

　　2.判断患者预后；

　　3.指导术后治疗；

　　4.减少复发和转移。

　　对于国外研究，Morice等学者发现经过PL及PAL后，患者3年生存率随着淋巴结转移的等级上升而下降（无淋巴结转移：94%；仅有PLN转移：64%；PALN转移：35%），差异具有统计学意义（P0.）。该结果肯定了PAL的诊断及预后判断的价值；Benedetti等学者回顾性分析因LACC行根治性子宫切除术及系统性淋巴结清扫的患者，发现病理确诊阳性的淋巴结中只有12%可见外观异常，36%仅仅通过触诊不能发现异常，且超过80%的阳性淋巴结直径1cm；Zand等学者发现PALN微转移率为2.1%。然而，与淋巴结转移阴性的患者对比，淋巴结微转移阳性却会明显降低患者的5年总生存率与无复发生存率；此外，Averette等学者发现只对腹主动脉旁可疑淋巴结作选择性切除，可能会遗漏有微转移的淋巴结，而引起治疗失败；对于国内研究，曾威等学者发现PAL可降低复发率并提高生存率。由于转移至淋巴结内的肿瘤细胞对化疗不敏感，对于大块型宫颈癌(ⅠB2～ⅡA2期)即使术后辅以放疗或化疗仍不能明显提高生存率，因此PAL对于该类患者的治疗就显得非常必要。

　　认为没有必要切除腹主动脉淋巴结的原因为：

　　1.手术创伤大；

　　2.增加手术风险；

　　3.不能改善预后。

　　杨华等学者发现是否行腹主动脉旁淋巴清扫术对生存率无显著性影响，提示腹主动脉旁淋巴清扫对术后生存率无明显影响；刘宗琪等学者发现宫颈癌根治术加行腹主动脉旁淋巴结切除并不能明显改善患者的生存率。；而徐晶等学者则解释为淋巴结是外周免疫器官，是免疫应答发生的场所，参与淋巴细胞再循环，但阴性淋巴结过多的切除明显影响免疫系统，对预后可产生不良影响。

　　（二）PAL的指征

　　有专家建议将PLAN的指征限定为：

　　1.对于早期宫颈癌（IB-IIA期），在大块型宫颈癌或盆腔淋巴结可疑阳性时可考虑行PAL；

　　2.对于拟行初步放化疗的LACC患者（IIB-IVA期及某些IB2及IIA2期），放疗的放射剂量则由PALN的转移程度所决定；

　　3.对于影像学提示PALN及PLN转移阳性或远处转移的患者，可考虑放弃PAL，继而以扩大区域化放疗并同步铂类药物化疗代替治疗；

　　4.对于影像学提示仅有PLN转移阳性的患者，应行上界限定于肠系膜下动脉的PAL，以判断PALN有无转移并指导术后是否需加用扩大区域化放疗治疗；

　　5.对于影像学提示无淋巴结转移的患者，应先行盆腔淋巴结清扫。若盆腔淋巴结转移阴性，则可考虑停止行PAL。

　　（三）PAL清除水平

　　有学者认为对于LACC及早期浸润癌伴PALN转移的患者，应常规性PAL并将将清扫水平升至肾血管水平以保证淋巴结清除率；但同时有学者认为PAL清扫水平应限于肠系膜下动脉水平；Ouldamer等通过回顾文献发现盆腔淋巴结阴性时PALN转移率低（1.09%），且肠系膜下动脉以下PALN阴性时，其以上PALN少见阳性（1.36%），因此建议PAL上界限定在肠系膜下动脉水平。此外，既往宫颈癌前哨淋巴结的研究表明，腹主动脉旁区域所有的前哨淋巴结均位于肠系膜下动脉水平以下。

　　（四）影像学评估PAL转移的准确性

　　在CT及MRI方面，有学者发现CT及MRI对于阳性PLAN的检出率低于30%，淋巴结直径1cm。CT及MRI对淋巴结的检测依靠于其大小的测量，但不能可靠地识别在相似大小的淋巴结有无转移。因此，MRI及CT的敏感度较低，对于检测阳性PLAN的效果仍不满意。

　　在PET-CT方面，Uzan等学者在对比PET-CT检查结果与病理结果后，发现PET-CT的假阴性率为8.4%，并且超过一半的淋巴结浸润5mm，40%假阴性患者存在淋巴结微浸润，提示在PALN评估时PET-CT不能代替手术分期；Leblanc等学者发现在21例病理检查确诊PALN阳性的患者中，有14例患者术前PET-CT提示转移阴性，其中7例淋巴结转移范围5mm。同时，其结果提示PET-CT的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为33.3%、94.2%、53.8%及87.5%。以上文献提示着PET-CT虽然为目前最佳的检测方法，当仍有待进一步发展。

　　（五）腹腔镜PAL的入路选择

　　Akladios等研究显示腹膜外手术时间较短（P=0.）（中转开腹3例）,经腹膜清除淋巴结较多，（P=0.）（中转开腹1例）易于处理术中并发症；但德国Moraks等学者发现腹膜外PAL可切除足够淋巴结；Pakish等发现腹膜外手术时间明显长于经腹膜手术，而出血量及并发症率则无明显差异。但腹膜外组收集到的淋巴结数目及住院时间明显优于经腹膜手术；Querle研究认为腹膜外手术可以减少肠损伤，深部上腹部血管损伤和腹直肌筋膜下血肿的风险增高。

　　（六）总结

　　1.腹主动脉旁淋巴结周围解剖较复杂，手术风险高，关于清除问题一直存在较多争议；

　　2.建议术中常规盆腔淋巴结冰冻切片，若为阳性，则加行腹主动脉旁淋巴结清扫术；

　　3.清扫水平及入路选择无统一意见可循，应考虑患者情况及医生对手术技巧把握程度。

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