聚焦2015CSCO宋传贵教授乳腺前哨

导读

随着医学的发展，乳腺癌的外科治疗已从“乳腺癌根治术”转变为“保乳手术”，以往这些患者常进行腋窝淋巴结清扫术（ALND），但随着保乳手术的进展，早期乳腺癌诊断率的提高，腋窝淋巴结转移的患者也越来越少，因此对于无腋窝淋巴结累及的患者再行ALND则是一种过度治疗，同时还给患者带来相应的并发症。而前哨淋巴结活检的出现使得无腋窝淋巴结累及的患者避免了ALND。那么乳腺前哨淋巴结（SLN）活检的临床研究和实践进展如何？在第十八届全国临床肿瘤学大会暨年CSCO学术年会上，福建医院宋传贵教授对上述问题进行了解答。

讲者：福建医院宋传贵

年，DavidN.Krag首次报道采用99mTc前哨淋巴结活检。

年，Giuliano报道采用染料法行前哨淋巴结活检。

年，基于69项小型单中心临床试验数据及一项随机对照研究（RCT，MillanSLNB）及数个系统回顾数据，美国临床肿瘤学会（ASCO）发布第一版《早期乳腺癌前哨淋巴结活检指南》，制定了前哨淋巴结活检标准。

之后，多个大型多中心临床试验结果公布确立了前哨淋巴结活检的优势地位，这些试验包括ALMANAC、MSABPB-32和ACOSOGZ。针对前哨淋巴结阳性结果的后续研究包括ACOSOGZ和IBCSG23-01。针对新辅助化疗后前哨淋巴结阳性的后续研究包括ACOSOGZ、SENTINA和SNFNAC。

年ASCO更新了《早期乳腺癌前哨淋巴结活检指南》。

我国的大型研究为CBCSG-。

年《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（年版）》针对我国国情制定了适合我国的前哨淋巴结检测指南。该指南提出了前哨淋巴结检测的适应证、有争议的适应证和禁忌证。虽然目前前哨淋巴结活检技术成熟，但临床应用中扔存在争议。

《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（年版）》：前哨淋巴结活检的适应证、有争议的适应证和禁忌证表

适应证

有争议的适应证

禁忌证

早期浸润性乳腺癌

预防性乳腺切除

炎性乳腺癌

临床腋窝淋巴结阴性

同侧腋窝既往手术史

临床N2腋窝转移

单灶或多中心性病变

导管内癌

性别不限

临床可疑腋窝淋巴结肿大

年龄不限

新辅助化疗前

肥胖

此前细针穿刺、空心针活检或切除活检阴性

1、前哨淋巴结阳性者是否可避免腋窝淋巴结清扫？

（1）SLN1-2枚宏转移患者，若行保乳手术及术后标准放疗者可避免行ALND（基于Z1研究，强烈推荐）。

NSABPB-32试验表明了腋窝淋巴结阴性患者不行ALND的安全性。10年随访结果显示，腋窝淋巴结阴性乳腺癌接受前哨淋巴结活检和ALND在总生存（OS）期、无病生存（DFS）期和局部控制率方面未见明显差异。

ACSOGZ1试验结果显示，对于前哨淋巴结活检阳性（1或2SNB+onH＆E）且接受保留乳房手术及后续系统治疗的患者，单纯行前哨淋巴结活检与腋窝淋巴结清扫在局部控制、远处转移及生存率方面无明显统计学差异；结果提示部分低危前哨淋巴结活检阳性患者或可避免行ALND。但该实验入组对象为低复发转移风险人群，激素受体阳性和T1者占绝大多数，而缺乏Her-2相关信息，因此需注意对适用人群的选择，尤其是对Her-2阳性或三阴性乳腺癌等高危人群的选择需尤其注意。另外，试验中为期6.3年的随访时间不足，尤其是针对大部分病例为激素受体阳性，该部分人群在术后3-4年以及7-8年均为复发高峰。

（2）对于SLN微转移患者，应避免行ALND（基于IBCSG23-01试验，推荐）。

NSABPB-32试验表明，对于临床淋巴结阴性、病理学前哨淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，单纯前哨淋巴结切除（SNR）疗效不劣于SNR+常规腋清扫（AD），但切除活检增加了前哨淋巴结活检的假阴性率。

IBCSG23-01结果表明，对于有前哨淋巴结微转移患者可考虑不进行ALND。

2、对于前哨淋巴结阳性者是否可以用腋窝淋巴结放疗替代腋窝淋巴结清扫？

Z1之所以能得出令人振奋的结果，大多数专家认为保乳手术后的放疗起了关键性的作用。作为同是局部控制手段的放疗是否可以取代手术成为前哨淋巴结阳性者避免腋窝清扫的全新选择呢？

AMAROS试验结果显示，前哨淋巴结阳性者行腋窝清扫和腋窝放疗在局部复发率、无疾病生存和总生存上无明显差异，但前者淋巴水肿发生率显著增加。

NSABPB-04试验25年随访结果提示，对于淋巴结阳性者行乳腺癌根治术与全乳切除术加腋窝放疗在复发率和生存率上无显著差异，与AMAROS试验结果相吻合。

因此，AMAROS研究结果与之前的RCT研究结果一致，提供了一种有效ALND替代疗法！但也需注意因为事件数较少，提示可能需更长的随访时间来验证二者的等效性。相信随着研究的深入，未来接受ALND的患者会越来越少，有效的降低了局部复发率的替代治疗将进一步改善患者生存质量。

3、新辅助化疗后前哨淋巴结活检是否可行？

一项针对69个研究的荟萃分析和NSABPB-32研究结果提示，成功的前哨淋巴结活检需保证至少90%以上的检出率和低于10%的假阴性率。

年针对cN0患者NAC后SNB的回顾性研究提示，对于cN0患者新辅助化疗后行前哨淋巴结活检可保证较高的检出率和较低的假阴性率，且具有同直接手术组相似的较低局部复发率。

新辅助治疗可能带来腋窝淋巴结的完全缓解，如何将这部分患者筛选出来使其避免接受不必要的腋窝淋巴结清扫，可能正是新辅助治疗使患者获益的重要部分。目前可查到三项大型前瞻性临床研究试图探讨这方面的可能性。分别为SENTINA、ACSOGZ和SNFNAC研究。研究提示，对于临床腋窝淋巴结阳性者新辅助化疗后行前哨淋巴结活检假阴性率均＞10%，如果放弃，新辅助治疗后获得腋窝完全缓解者将面临过度治疗；如果继续努力，则寻找降低假阴性率的可行方法，这些方法包括提升前哨淋巴结检出数量、联合核素法和染料法示踪、通过病理手段（SNFNAC试验提示将IHC引入前哨淋巴结活检，并将孤立肿瘤细胞亦定义为前哨淋巴结阳性可能降低假阴性率）。

由此可见，新辅助化疗后行前哨淋巴结活检并非不可能完成的任务。希望将来的实践和研究可进一步提高新辅助治疗后行行前哨淋巴结活检的检出率，降低假阴性率，从而使新辅助治疗后完全缓解的患者能真正从治疗模式中获益！

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