每周一课NO41李长忠教授腹腔镜

腹腔镜技术作为种新兴的、微创技术，已经被广泛应用于妇科的各类手术之中，其中卵巢囊肿的手术已成为常规术式，腹腔镜手术是治疗盆腔子宫内膜异位症、卵巢巧克力囊肿的金标准，也是很多不孕手术的首选方式，目前仍有很多专家在对多囊卵巢综合症的患者行多囊卵巢电凝打孔术。腹腔镜依据其切口小、美观、术后疼痛减少、恢复快、对工作生活影响小、减少盆腔粘连、住院时间短、增加床位周转和使用率等优点，被广泛应用于妇产科临床之中。

腹腔镜卵巢囊肿剥除的手术方式包括：腹腔镜探查、囊肿剥除、取出标本、电凝卵巢出血点（单极、双极或超声刀）、冲洗创面及腹腔、术毕。然而，我们是否想过卵巢组织被电凝的后果、是否见过术后卵巢功能下降甚至早衰的病人呢?

首先就让我们再来回顾一下卵巢的解剖和生理！

卵巢的解剖：卵巢表面无腹膜，由单层的生发上皮覆盖，卵巢深面为致密的纤维组织称为卵巢白膜，再往内为卵巢实质，分为皮质和髓质，皮质在外层，内有始基卵泡和结缔组织，髓质在中央，内有结缔组织和血管、神经、淋巴管等。

卵巢的生理：人类的卵泡发育始于胚胎时期，新生女婴卵巢大约有万个卵泡，青春期只剩下约30万个卵泡，卵泡自胚胎形成即进入自主发育、闭锁轨道，不可再生，生育期每月发育一批卵泡，其他自行闭锁，妇女一生中只有-个卵泡发育成熟并排卵。

腹腔镜手术对卵巢功能的影响：

卵巢储备功能是指卵巢内存留卵泡的数量和质量，反映女性的生殖能力，卵巢囊肿尤其是子宫内膜异位症生物学行为有侵袭性，内异症病变广泛，形态多样，盆腔粘连重，解剖结构失常，难免会破坏卵巢组织，降低卵巢储备功能。

1、囊肿剔除后卵巢体积缩小：

Exacoustos对比了77例内膜异位囊肿剔除术和55例行皮样囊肿剔除术的患者，用阴道超声测量术后1个月和3个月的残留卵巢体积，发现前者手术侧卵巢体积明显小于后者，并且对于内异症患者，手术侧卵巢体积（4.3±2.3）cm3明显小于未手术侧卵巢体积（9.7±3.9）cm3（P0.01）。

2、囊肿剔除后内分泌水平改变：

Busacca研究名40岁以下腹腔镜卵巢囊肿剔除术治疗患者，发现卵巢早衰患者3例，占随访对象的2.4%，且全部卵巢早衰患者于术后较短时间内发生卵巢功能下降。

3、囊肿剔除后对辅助生育的影响：

多专家研究显示，囊肿剔除后多数患者的卵巢体积会有明显下降，卵泡数会有明显下降，以致于IVF-ET周期中获得的胚胎数明显下降，FSH用量会有明显增加。

腹腔镜手术对卵巢功能损伤的机制可总结为以下三点：

1、疾病本身造成的损伤

内异症影响卵巢功能的原因有高泌乳血症、影响卵泡生成、减低卵子质量、颗粒细胞甾体激素合成缺陷、黄素化未破裂卵泡综合征和黄体期缺陷等；卵泡期PRL的升高可抑制性激素合成及分泌，从而影响卵泡的发育、成熟及排卵，降低LH受体的数量，使卵泡对LH的刺激失去敏感性，影响排卵。

Gupta研究显示，将健康卵细胞供给无内异症者和内异症Ⅲ及Ⅳ期患者，对两组的妊娠率、种植率及分娩率进行比较，发现两组结果相似，因此所致生育能力下降可能主要是内异症卵子质量下降引起的。

Busacca等研究发现，卵巢子宫内膜异位囊肿会影响卵泡的发育及排卵，能导致IVF时所获数目下降，且卵泡数目的多少与囊肿的大小无关。

2、手术中切掉的部分卵巢组织

Hachisuga研究发现巧囊总是一方面粘附于子宫或阔韧带上，另一方面则是血流丰富的卵巢基质，囊肿本身就是由基质纤维化造成的，它与正常基质间界限不清，剥除囊肿必然损伤基质，导致部分卵巢组织丢失。

Matsuzaki对比观察卵巢子宫内膜异位症及其他卵巢囊肿患者，在囊壁剥离组织中有正常卵巢组织的内异症患者占58.7%，而在其他类型卵巢囊肿中仅有5.4%。研究证实术前用GnRh-a是腹腔镜卵巢囊肿剔除术中丢失正常卵巢组织的一个危险因素。

3、术中止血方法如电凝所致的卵巢损伤

很多妇科医生从卵巢囊肿手术开始学习腹腔镜手术，依靠的止血器械就是电凝。Tulikangas报道单极电凝、双极电凝和超声刀引起膀胱损伤的范围是2.1cm、1.3cm和0.9cm，虽然很多组织肉眼变化不大，但实际上已经被破坏。

Fedele将仅有一个卵巢并且发生卵巢内异症囊肿的病人分为两组，腹腔镜下剥除囊肿后，一组用双极电凝止血，一组缝合卵巢止血，两组的FSH比较P=0.06，虽然没有明确的统计学差异，但提示双极电凝组病人卵巢功能比缝合组有所下降，但是病例数少等各种因素影响了此研究的价值。

Li比较卵巢囊肿剔除术后不同止血方式对卵巢功能的影响，发现双极电凝组和超声刀组病人手术后卵巢血流明显较缝合组下降，且较早出现，卵巢体积变小和卵泡减少从术后3个月开始明显，提示电凝导致的卵巢血供损伤是不可逆的，并可导致卵巢储备功能下降。

电外科器械与卵巢功能保护：包括单极、双极、Ligasure、PK刀等；以高频电为基础，通过高频电流发生器产生高频电，借助于单极、双极及其它类型器械进行腹腔镜下电凝止血、电切、分离等操作；电外科学需要将电能在组织中转化成热能，需要为电子创建一条完整回路，包括电极、患者、发生器和导线。

高频电流对卵巢组织的影响：发生器电流对组织的作用主要由其产生的热能导致细胞内温度升高引起的；利用对细胞的汽化来进行对组织的切割，而利用对组织的坏死、变性、脱水来完成对组织的凝固，但本身切割和凝固对卵巢组织和细胞都是一种损伤。

卵巢组织受到电损伤后会出现以下一些变化：生发上皮消失、剥脱；始基卵泡核固缩、碎裂、胞浆坏死；窦状卵泡核坏死溶解，颗粒细胞与卵泡膜细胞分离，周围血管网状基底膜消失；黄体细胞变性、缩小、核溶解、固缩、脂质空泡消失。研究表明，在卵巢囊肿剥除后皮质厚度为（1.52±0.76）mm，组织在电功率60w、鼓点式电凝2-4s作用下，单极损伤深度（1.23±0.57）mm，残余皮质厚度0.5-2.5mm，双极损伤深度（0.88±0.61）mm，残余皮质厚度（1.5±4.0）mm。

电外科器械对组织损伤的控制：

1、选择恰当的电极：在输出功率相同的情况下，功率密度由电极的形状和大小来决定，以针样或片状的电极为例，电极将电流集中到与组织接触的极小面积上，功率密度高，组织升温迅速，局部发生汽化，组织产生电切。相反接触面积大，输出功率密度小，细胞内温度升高慢，产生凝固作用。使用电极的不同边和面时，效果不同。

2、选择恰当的距离和作用时间：卵巢创面的凝血以渗血为主，而为保护深部卵巢组织，应采取出血点的点状止血和浅表止血。双极高电压快速浅表止血，达到凝层较浅、损伤较小的作用。但有可能造成电凝痂与电极黏附、撕脱，需再次止血。

3、注重手术精度：手术中要注意剥离层次，避免带走正常卵巢组织及破坏卵巢血管，一方面有卵泡丢失的风险，另一方面此处血供丰富，电凝后容易导致卵巢供血不足。

4、合理使用器械：提倡使用双极电凝，并可在术中同时应用生理盐水冲洗液对创面进行冲洗，一方面冷却电凝创面以减少损伤，另一方面有利于出血点的暴露而进行点状止血，避免大面积对卵巢组织的电凝损伤，必要时可缝合止血，切忌反复烧灼。

5、注意术式选择：对已发生卵巢功能衰退的内异症囊肿或复发的卵巢内膜异位症囊肿，可采用囊肿穿刺或药物控制来取代剥除手术。6、提高术者技能、加强训练：加强术者的基本技能和手术技巧的训练，可以提高术者的手术熟练度，减少术中的损伤。手术中必须随时想到反复电凝导致卵巢早衰的风险，采取恰当的手术方式。

总之，腹腔镜卵巢囊肿剥除术用双极电凝止血引起明显的卵巢功能下降，我们的微创手术不能仅仅是体现在切口上，更重要的是对脏器功能最大限度的保护。

李长忠，男，主任医师，医学博士，博士研究生导师。医院妇科主任，沃医妇产名医集团联合创始人，山东省医师协会妇科微创分会主任委员，山东省医学会妇产科分会副主任委员兼宫颈学组组长，中国医师协会微无创分会委员，中国抗癌协会妇瘤分会青年委员，山东省医师协会妇产科分会副主任委员，山东省抗癌协会妇瘤分会副主任委员。美国MayoClinic、JohnsHopkins医院、M.D.Anderson癌症中心高级访问学者，擅长诊治各种妇科良恶性肿瘤、子宫内膜异位症等疾病。尤其擅长腹腔镜下各种微创手术、宫颈病变诊治。

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