头条胎儿宫内微创手术的麻醉管理

在CSA产科麻醉专场，医院麻醉科赵平教授就胎儿宫内微创手术的麻醉管理进行报告。胎儿医学的发展及现状全世界每年出生的万先天性缺陷婴儿中，发展中国家婴儿占~万。我国出生缺陷发生率为4%~6%。世界范围内，胎儿外科中心主要集中在美国，如美国田纳西州的Vanderbilt大学医学中心（VUMC）、医院（CHOP）以及三藩市的加利福尼亚大学胎儿治疗中心。

医院，年至今，宫内手术共60余例，其中胎儿镜激光治疗40余例，射频消融减胎术20余例；年8月至今，分娩期宫外治疗（EXIT）60余例，主要有断脐后产房外科手术（治疗胎儿脐膨出、腹裂、胎儿颈部囊性淋巴管瘤、胎儿胸腹壁淋巴管瘤、胎儿左颌面部淋巴管瘤）和胎盘支持的产时胎儿手术（治疗胎儿膈疝、胎儿骶尾部囊性崎胎瘤）。当前，产前检查的完善主要依赖于超声、磁共振成像（MRI）、计算机体层摄影（CT）检查。医学影像技术发展，使得在妊娠期可明确诊断疾病，一些疾病在妊娠期获得解决：终止妊娠、生后治疗或行胎儿手术。对胎儿麻醉时，麻醉科、产科、新生儿科应综合考虑产妇、胎儿、子宫、胎盘等多方面因素。母亲妊娠期生理改变心血管系统方面的改变：心排血量增加[心率（HR）上升，每搏输出量（SV）上升]；系统动脉阻力（SVR）下降20%；妊娠期血容量增多30%~45%；仰卧位低血压。呼吸系统方面的改变：黏膜组织充血，可能困难气道；每分钟通气量（MV）上升；耗氧量上升；功能残气量（FRC）下降；胎儿手术后肺水肿的几率增加（血浆蛋白浓度下降，胶体渗透压下降，手术致炎性因子释放）。胎儿疼痛和应激孕龄18周时，胎儿出现应激反应，循环和交感肾上腺系统发生变化；孕龄20~24周时，丘脑皮层轴突延伸至皮层；孕龄30周时，传入丘脑通路髓鞘形成；孕龄37周时，丘脑皮层纤维髓鞘形成。胎儿在孕龄24~26周后对恶性刺激具有可确定的反应，此时需要麻醉。恶性刺激可造成神经发育不良后果：远期行为学异常，疼痛阈值降低。胎儿手术方式简介胎儿手术分类胎儿手术可分为妊娠期宫内微创手术（minimallyinvasiveprocedures）和开放式宫内治疗（opensurgical）。妊娠期宫内微创手术妊娠期宫内微创手术的手术时机为早期或中期妊娠（妊娠16周~29周）。以胎儿镜手术为主，适应证为双胎输血综合征等。另外还有超声介导的宫内治疗，如羊水减量、灌注和给药等。妊娠期宫内微创手术适应证诊断性胎儿镜主要用于包括观察胎儿是否存在外观异常及畸形（如白化病）以及诊断Duchenne型肌营养不良等。治疗性胎儿镜用于胎儿镜下吻合血管光凝术治疗双胎输血综合征（twin-twintransfusionsyndrome，TTTS），射频消融减胎术治疗双胎反向动脉灌注综合征（twinrebersedarterialperfusionsequence，TRAP），胎儿镜下脐带结扎或凝结术或射频消融减胎术治疗发育不均的单绒毛膜双胎。其他妊娠期宫内微创手术适应证见表1。

我院开展的妊娠期宫内微创手术胎儿镜激光血管凝结术适用于TTTS。射频消融减胎术适用于双胎反向动脉灌注综合征（twinrebersedarterialperfusionsequence，TRAP）；双胎中一胎死亡或畸形，行选择性减胎以保护存活的正常胎儿。双胎输血综合征（TTTS）TTTS定义：指单绒毛膜双胎的胎盘间存在动-静脉吻合支时，血液从动脉向静脉单向分流，使一个胎儿成为供血儿，另一个成为受血儿。TTTS危害：TTTS可导致供血儿羊水过少、贫血、发育迟缓、甚至死亡；受血儿会羊水过多、血容量多、体重增加，出现充血性心力衰竭、水肿等。胎儿镜下激光凝结绒毛膜板血管，可阻断血管吻合支，故成为针对TTTS病因的有效治疗方法。

妊娠期宫内微创手术优点①实现“无菌操作”，避免外来感染机会；②避免创伤大，胎膜早破及早产等弊端；③疼痛刺激小，并发症少；④及早干预，去除病因，住院时间短，恢复快。

胎儿手术麻醉母体麻醉麻醉方式有局部麻醉（主要用于微创减胎手术）、椎管内麻醉（可用于各种宫内胎儿手术）和全身麻醉（可用于各种胎儿产时手术）。麻醉用药包括阿片、丙泊酚、苯二氮?类。胎儿麻醉对于胎儿，给药方式包括经胎盘给药、肌肉（三角肌）注射给药、及经胎儿血管给药。麻醉目标为制动、止痛。根据胎儿手术种类不同，麻醉方案及麻醉管理不同（见表2）。

妊娠期宫内微创手术麻醉妊娠期宫内微创手术麻醉注意事项：①术前讨论，术前准备；②麻醉要求，麻醉方式，麻醉药物；③胎儿安全，胎儿监测；④对于复杂的胎儿镜手术保持适度的子宫松弛。术前准备各科室合作，进行术前讨论：①同产科医师沟通，手术需要考虑的因素包括胎盘和脐带的位置，胎儿的位置；②孕妇情况：孕周，生理指标，体重；③胎儿情况：胎心监测；④麻醉准备：制定麻醉方案，麻醉设备，抢救用药等；⑤手术设备。麻醉方式椎管内麻醉（±辅助镇静）可用于胎儿镜激光治疗。局部麻醉（±辅助镇静）可用于射频消融减胎术。全身麻醉时注意减少吸入麻醉药用量，保持适度的子宫松弛和抑制胎动。麻醉药物麻醉药物有吸入全身麻醉药（如七氟醚全身麻醉吸入减少胎动，方便手术操作），静脉全身麻醉药[如丙泊酚（低剂量）辅助镇静，瑞芬太尼辅助镇静]，阿托品（用于防止胎动心动过缓），以及升压药（去氧肾上腺素或麻黄素）。我院宫内微创手术麻醉方案胎儿镜激光治疗期间，使用椎管内麻醉+辅助镇痛镇静。其中椎管内麻醉：0.5%布比卡因1.3~1.5mL，麻醉平面T8，脐上打孔T6；辅助镇痛镇静：咪唑安定1~2mg，瑞芬太尼泵入。使用去氧肾上腺素或麻黄碱提升孕妇血压，以维持其血压稳定。必要时可吸入七氟醚减少胎儿体动。胎儿安全

为保证胎儿安全，应①避免母体缺氧；②避免母体长时间吸入纯氧；③保持母体血流动力学稳定，维持胎盘有效血流量。

（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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