陈凛胃癌肝转移外科治疗的临床意义与价值

胃癌肝转移是晚期胃癌临床治疗的难点之一，其治疗方案尚无定论。较为传统的保守疗法对其预后影响有限，近些年多学科综合治疗团队诊疗模式与个体化治疗的进展使胃癌肝转移患者的长期生存率有所提高，其中较为核心的治疗手段即手术切除，本文将对外科治疗在胃癌肝转移患者综合治疗中的临床意义与价值进行探讨。

胃癌是全球死亡率第二位的恶性肿瘤，每年影响到人口。在东北亚地区(中国、日本、韩国)发病率可高达69/人/年。胃癌由多种生物学特性不同的细胞构成，因此本质上即具有异质性。晚期胃癌易发生转移，且途径多种多样，包括淋巴转移、血行转移、腹腔种植转移及周围组织器官直接浸润。其中血行转移是较常发生，预后较差的一种途径。根据癌细胞转移的解剖/机械假设学说，胃癌细胞进入血行转移后到达的第一个靶器官便应是肝脏，其次是肺。

在中国，绝大多数胃癌患者确诊时已处于进展期。胃癌肝转移(gastriccancerwithlivermetastases,GCLM)的总体发生率可达4%～14%。预后差，中位生存期不足6个月，5年生存率低于10%。

胃癌肝转移治疗面临困境

目前，NCCN和日本胃癌治疗指南针对Ⅳ期或包括肝转移在内的M1期胃癌患者，推荐以化疗、放疗、减瘤手术和最佳支持治疗为主的姑息性治疗方案。但这些治疗方案并未对GCLM患者的预后起到本质性的改善作用。荷兰学者N.Bernards近期的一项大规模人群(位患者)调查研究显示传统化疗并不能提高患者群体的总体长期生存率。随着医疗水平的不断提高，学科综合治疗团队诊疗模式的形成完善，医疗工作者们寻求一些更为积极有效，可以显著提高生存率的治疗手段，如手术切除、高强度聚焦超声、射频消融、微波固化、肝动脉灌注栓塞化疗等。其中手术切除是较为核心，较为基础的重要手段之一。

胃癌肝转移手术切除

本文所述的手术治疗并非减瘤手术、改道手术等姑息性切除，因为不同于结直肠癌，胃癌的转移部位常常不仅限于肝脏。手术切除仅适用于以根治为目的的GCLM患者，并不作为缓解症状的治疗手法。胃癌肝转移手术切除是指：胃原发灶的D2根治术联合肝转移灶R0切除。无论同时性、异时性肝转移，当条件适合时都可以考虑手术治疗。但截至目前，GCLM患者的手术切除指征尚未建立，大多是根据多因素分析得到的独立预后因子对其手术可行性及预后进行估计，如肝转移灶数量、分布、大小、原发灶浸润深度、淋巴结转移情况等。如Okano等的研究发现单发性肝转移术后的3年生存率可达56%，而多发性肝转移手术切除后3年生存率为0。另有一些研究表示GCLM患者进行同时性肝转移灶切除术时，其中H1型及无腹膜转移者预后较好。Salamoto等的研究也提出：如果肝转移灶局限于单一肝叶，最大直径＜4cm手术切除对患者的预后有实质性提高。

近期，JGCA已决定重新修订关于潜在可切除M1期胃癌患者治疗方案，工作组已开始评估是否推荐以下几种情况的患者接受以根治为目的的手术治疗：①存在可切除的肝转移灶；②腹腔冲洗液细胞学检查阳性；③腹主动脉区有肿大淋巴结。

MDT与个体化治疗时代下的胃癌肝转移治疗

除外科手术外，近些年多学科综合治疗团队(MDT)诊疗模式与个体化治疗无论在可切除GCLM患者的围手术期治疗还是无手术适应证患者的姑息治疗中均起到至关重要的作用。MDT从诊断准确性、治疗方案科学性、病情评估个体化各个方面做到精益求精，使治疗效率曾高、副反应减小、复发率降低。目前许多医疗机构已报道出较为切实可行的综合治疗方案，如经典化疗方案(铂类联合氟尿嘧啶)围手术期使用，可以显著提高长期生存率。尤其针对单个肝转移灶的患者。肝转移灶射频消融作为一种安全高效，损伤小的治疗手段，无论是单独使用还是与系统化疗联合，都可有效提高生存期。

结语

胃癌肝转移的治疗目前仍缺乏明确的指南性方案。多学科综合治疗团队诊疗模式与个体化治疗使其生存率有所提高，但对于有适应证的患者，外科干预仍是十分根本且必要的治疗手段。

来源：《肿瘤医学论坛》期胃癌频道

作者：医院普通外科陈凛教授

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