子宫内膜癌腹膜后淋巴结切除的现状与争议

子宫内膜间质内的毛细淋巴管网，在性成熟期后分为浅、深两层毛细淋巴管网，其与肌层内的毛细淋巴管网相通。肌层内的毛细淋巴管位于平滑肌纤维束间的结缔组织内。各肌层内的毛细淋巴管网之管径与网眼大小不同，但相互吻合并汇合成集合淋巴管。浆膜毛细淋巴管在浆膜间皮下的纤维组织内，注人其探面的淋巴管丛，由此丛发出的集合淋巴管，伴行于动、静脉的分支注入局部淋巴结。肌层与浆膜层的集合淋巴管相互吻合交通。

子宫底和子宫体上2/3部发出集合琳巴管经阔韧带上部，与输卵管及卵巢的淋巴管汇合，沿卵巢血管上行，在肾下端平面转向内注人腰淋巴结。如结扎骨盆漏斗韧带，阻断上述之淋巴管，则子宫底部分集合淋巴管，沿子宫圆韧带经腹股沟管注人腹股沟淋巴结。子宫体下1/3部淋巴管向外穿经阔韧带基底部至盆侧壁注入骼血管淋巴结，部分穿过主韧带注人闭孔淋巴结。子宫颈淋巴管可向三个方向走行:向外沿子宫动脉注入骼外淋巴结;向后外侧的淋巴管注入骼内、闭孔、骼总淋巴结;向后走行的淋巴管经宫骶韧带注人骶淋巴结。注人两侧骼内和骼外淋巴结的淋巴输出管大部分注人骼总及腰淋巴结，部分向后注入骶淋巴结或主动脉下淋巴结。子宫的淋巴管与膀胱、直肠的淋巴管间互有交通。

医院妇产科冯健洋综述，王刚审校的《子宫内膜癌腹膜后淋巴结切除的现状与争议》写的很好，推荐一下。

子宫内膜癌以手术治疗为主，腹膜后淋巴结切除是其全面分期手术不可或缺的内容之一。淋巴结转移与否不仅是子宫内膜癌手术病理分期的重要依据，也是指导术后辅助治疗和判断患者预后的重要参考。目前关于腹膜后淋巴结，尤其是腹主动脉旁淋巴结的切除是否作为子宫内膜癌手术治疗的常规内容，国内外各规范指南及临床实践中都有较大争议。本文就子宫内膜癌腹膜后淋巴结切除的现状与争议进行文献综述，以期为临床实践提供参考和指引。

子宫内膜癌(endometrialcancer，EC)是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一，其发病率呈升高和年轻化趋势。影响EC患者预后的众多因素中，腹膜后淋巴结有无肿瘤转移是一个相对独立的重要因素。年国际妇产科联盟(InternationalFederationofGynecologyandObstetrics，FIGO)提出了EC的手术-病理分期系统(SurgicalStagingSystem)，将腹膜后淋巴结的肿瘤转移情况作为重要的依据。为更进一步区分不同部位淋巴结转移对患者预后的影响，年FIGO对EC手术-病理分期标准作了修订，将IIICq期进一步细分为IIIC1(盆腔淋巴结阳性)和IIIC2(腹主动脉旁淋巴结阳性±盆腔淋巴结阳性)。腹膜后淋巴结肿瘤转移情况对于EC患者的病情评估、预后判断、辅助治疗等均具有举足轻重和不可替代的作用，因此将腹膜后淋巴结切除作为EC手术治疗的常规内容似乎理所当然。但临床上对于腹膜后淋巴结切除作为EC手术治疗的常规内容并未达成共识。即使是国际上权威的诊治规范或临床实践指南对此也说法不一，如美国国立综合癌症网(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)与欧

洲肿瘤内科学会(EuropeanSocietyforMedicalOncology，ES-MO)对于局限于子宫体的EC是否常规行腹膜后淋巴结切除及切除的范围持不同建议。为使广大妇科肿瘤学者和临床医生在实践中逐步趋于统一，本文就此进行文献综述。

1EC的淋巴回流通路及淋巴结转移特点

1．1EC的淋巴回流通路子宫体不同部位的淋巴引流有差异:

(1)子宫底及子宫体上部的淋巴管主要沿着卵巢动静脉上行，注入腰淋巴结。腰淋巴结按其与血管的位置，可分为主动脉外(左)侧淋巴结、主动脉前淋结、主动脉腔静脉间淋巴结、腔静脉前淋巴结及腔静脉外(右)侧淋巴结。左右侧引流也有所区别:右侧子宫底及子宫体主要引流至主动脉腔静脉间淋巴结，少数注入腔静脉外侧或腔静脉前淋巴结，极少数注入主动脉分叉下的淋巴结;左侧子宫底及子宫体主要回流至主动脉外侧淋巴结，少数回流至主动脉前淋巴结。

(2)子宫体下部的淋巴管主要回流至髂淋巴结，最终注入髂总淋巴结。其中以髂外淋巴结回流最多见，少数回流至髂内淋巴结，极个别直接注入髂总淋巴结。越接近宫颈部的子宫内膜癌，其回流途径越接近宫颈癌的回流，可经宫颈下部淋巴管回流至闭孔淋巴结。

(3)沿子宫圆韧带回流至腹股沟淋巴结。

吕玉峰等研究表明，子宫体的淋巴回流沿子宫圆韧带走行是存在的，但功能上为潜在性通路，只有当上述主要回流通路受阻时起代偿引流作用。

1．2EC的淋巴结转移特点

(1)可单独发生腹主动脉旁淋巴结转移，转移率达2%～12%;而合并盆腔淋巴结转移时，腹主动脉旁淋巴结转移率高达50%～80%。

(2)腹主动脉旁淋巴结转移主要转移至高腹主动脉区，即肠系膜下动脉以上至肾静脉水平区域。Kumar等对例EC患者淋巴结转移情况前瞻性研究发现:腹主动脉旁淋巴结转移中有88%转移至高位区域，且35%仅高位区域转移。Turan等研究78例全面手术分期(全部达肾静脉水平)的EC患者，18例淋巴结转移中有12例腹主动脉旁淋巴结转移，其中7例转移到高腹主动脉区。(3)盆腔淋巴结转移中，以髂外淋巴结转移最多见。(4)FIGO分期、深肌层浸润、淋巴血

管间隙受累、肿瘤分化及宫颈受累是EC淋巴结转移的高危因素。

2、腹膜后淋巴结的切除方式、手术路径及指南建议对局限于子宫的内膜癌，年以前的NCCN指南建议行全面手术-病理分期，包括腹水细胞学检查+全子宫及双附件切除+盆腔淋巴结清扫及腹主动脉旁淋巴结系统性切除。由于各种主客观因素的影响，临床上对EC腹膜后淋巴结切除范围仍有较多争议，表现在腹膜后淋巴结切除方式上:

(1)淋巴结活检，指对术中探查触及且可疑肿瘤转移的个别淋巴结进行切除;

(2)淋巴结取样:在子宫内膜癌淋巴引流区域，如闭孔区、髂血管区、腹主动脉旁区，选择几组沿脉管走向的部分淋巴结进行切除，范围介于淋巴结活检及系

统性淋巴结切除;

(3)选择性淋巴结切除:对内膜癌中部分淋巴结转移区域的淋巴结进行切除，可选择性盆腔淋巴结切除或腹主动脉旁淋巴结切除;

(4)系统性淋巴结切除:即将EC淋巴引流区域的所有淋巴结全部切除，即通常所讲的盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫。腹膜后淋巴结切除主要有两种途径:腹膜外腹膜后淋巴结切除及经腹腔腹膜后淋巴结切除。前者在打开腹膜前，经腹膜外间隙，显露沿盆腔动静脉走行淋巴结并向中线分离及切除;后者经腹腔途径，打开后腹膜沿盆腹腔动静脉走行切除腹膜后淋巴结。两者比较各有优缺点:腹膜外途径打开腹腔晚，对腹腔脏器干扰少，但分离创面较大;腹腔内途径操作便捷，暴露清楚，清扫后不缝合后腹膜而与腹腔相通，利于淋巴结液引流。各指南对EC患者腹膜后淋巴结处理的建议:

(1)加拿大妇产科医师协会年临床指南建议:低危型EC可考虑行全子宫及双附件切除，对于高危型则建议全面手术分期。

(2)年ESMO指南对于FIGOI期手术包括全子宫及双侧附件切除±淋巴结切除，建议:对低危组(IA期，G1～2)行全子宫及双附件切除，中危组(IA期G3，IB期)行全面手术分期，包括全子宫及双附件切除±盆腔及腹主动脉旁

淋巴结切除;II期行广泛性子宫切除+双附件切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。

(3)年NCCN指南对于早期EC建议选择性手术分期。(4)美国妇科肿瘤学会(TheSoci-etyofGynecologicOncology，SGO)建议对于局限于子宫的内膜癌行全面分期手术，但对于低危组(G1～2＜50%肌层侵润及直径≤2cm)子宫内膜样腺癌复发风险低，可考虑行全子宫及双侧附件切除。

3、EC患者腹膜后淋巴结切除的治疗价值

腹膜后淋巴结是手术分期必不可少的一部分，自年FIGO提出EC癌手术-病理分期系统以来，对存在盆腹腔淋巴结转移者定为IIIC期，年修订后把IIIC期细分为IIIC1和IIIC2，可见对盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结的评估是手术分期重要的组成部分。对于需行全面手术分期的患者，系统切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结，依据术后病理确定最终分期。腹膜后淋巴结转移是预测预后的重要因素。王志启等研究例淋巴结切除EC患者发现，盆腔淋巴结转移者的预后较无转移者差3年无瘤生存期:［(81．8±8．2)%vs(97．4±1．2)%，P=0．］。王建六等比较25例IIIA期及IIIC期EC患者同样发现，III

C期预后明显差于IIIA期(5年生存率65．6%vs14．5%，P＜0．05)，表明腹膜后淋巴结切除可指导术后辅助治疗。Brown等发现，IIIC患者仅行全面手术分期的5年总生存率为40%，术后辅助化疗者为50%，术后辅助放疗者为58%，术后辅助放化疗者为54%，其中IIIC2期者术后辅助放疗5年生存率较无放疗者提高(67%vs25%，P＜0．)，但对于仅IIIC1期者术后辅助放疗与无放疗者比较差异无统计学意义(57%vs54%，P=0．06)。Hiura等对例EC全面手术分期术后行CEP方案化疗(环磷酰胺mg/m

2、阿表霉素50mg/m2、顺铂75mg/m2)，其中21例腹主动脉旁淋巴结转移者行10疗程，5年和10年生存率与无化疗者相比，差异有统计学意义(96%和93%vs72%和62%，P=0．)，认为全面手术分期后存在腹主动脉旁淋巴结转移者术后辅助化疗可提高长期生存率。

4、关于EC腹膜后淋巴结切除的争议

4．1常规切除腹膜后淋巴结的必要性EC，特别是局限于子宫者，是否常规行腹膜后淋巴结切除，各指南中持不同建议，目前临床研究也得到不同的结论。Benedetti等对例早期内膜癌分系统性盆腔淋巴结切除组和非淋巴结切组，5年无瘤生存期及生存率差异均无统计学意义(81．0%vs81．7%，85．9%vs90．0%)，认为早期内膜癌行系统性盆腔淋巴结切除术可提高手术分期，但对生存率并无明显提高。Kitchener等(MＲCASTEC)同样得出与Benedetti等相近的结论。但Todo等(SEPAL)回顾分析例行全面系统性淋巴结切除内膜癌患者，生存率在盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除组与盆腔淋巴结切除组比较的风险比(HazardＲatio，HＲ)为0．53(P=0．);同样在中-高危型患者中也存在上述关系(P=0．);多因素分析表明，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除降低死亡风险(HＲ0．44，P＜0．)。也有证据表明，对IA期G1及肿瘤直径＜2cm者，发生淋巴结转移极低，可考虑不行常规淋巴结切除。

4．2腹膜后淋巴结切除的范围腹主动脉以肾静脉和肠系膜下动脉为界可分为:肾静脉水平到肠系膜下动脉区域，被认为是高腹主动脉区;肠系膜下动脉到腹主动脉分叉处，被认为是低腹主动脉区。Dogan等分析例全面手术分期的EC发现，盆-腹腔淋巴结转移19例，腹主动脉旁淋巴结转移7例，其中6例转移到肠系膜下动脉水平以上，且4例仅有肠系膜下动脉以上的转移;其中2例独立腹主动脉旁转移均在肠系膜下动脉以上，认为腹主动脉旁淋巴结切除应达到肠系膜下动脉以上，即肾静脉水平。Fotopoulou等分析62例中-高危型全面手术分期的EC也得出同样的结论，21%(13例)患者有淋巴结转移，其中61．5%(8例)盆腔合并腹主动脉旁淋巴结转移，54%转移到肠系膜下动脉到肾静脉血管区域。Kumar等对例EC的淋巴结转移情况前瞻性研究发现，腹主动脉旁淋巴结转移中有88%转移到高位区域，且35%仅有高位区域转移。可见高腹主动脉区淋巴结受累较低腹主动脉区常见，尤其是盆腔淋巴结受累情况下。因此在术前及术中评估行全面手术分期时，腹膜后淋巴结切除尽可能达到肾静脉水平。

4．3腹膜后淋巴结切除手术的安全性评价及其成本效益手术范围的扩大，理论上腹膜后淋巴结切除特别是高位腹主动脉旁淋巴结切除，手术相关并发症及成本均相应升高。腹膜后淋巴结切除发生术后淋巴囊肿、淋巴水肿及肠梗阻等并

发症较无切除者常见;输尿管损伤、肠道损伤、血管损伤等术中并发症也较无清扫者常见;而且腹膜后淋巴结切除者术中平均输血率、平均手术时间、术后平均住院日均较无切除者高［13，19，23］。因此，在临床工作中，应由熟练掌握盆腔淋巴结切除技术的手术医师施行，同时制定相关培训及资格准入制度，可能有助于减少淋巴结切除相关并发症发生。

5展望

淋巴结转移状态的判断最终依靠术后病理检查，寻求在术前和(或)术中准确判断淋巴结状态的方法可为淋巴结切除提供重要参考。目前较有前景及预测效果较好的主要是前哨淋巴结活检技术(sentinellymphnode，SLN)及18F-脱氧葡萄糖(18F-FDG)PET-CT检查。NCCN指南也提出了关于子宫内膜癌SLN的相关建议，SLN是肿瘤淋巴引流第一个达到的淋巴结，是肿瘤淋巴结转移或者受累的最先部位。目前SLN在内膜癌中的阴性预测值可达%，敏感性达84%

～89%，术前检出SLN可更好指导腹膜后淋巴结切除。此外，恶性肿瘤细胞由于代谢旺盛，导致对葡萄糖的需求增加，18FDG可准确反映体内器官/组织的葡萄糖代谢水平，静脉注射18FDG后，大多数肿瘤病灶会表现为对18FDG的高摄取，应用18FDGPET-CT显像可早期发现全身肿瘤原发及转移灶。Chang等对应用18FDGPET-CT对判断盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移进行系统价，总敏感度达63．0%，总特异度达94．7%，总准确率达89．5%，认为18FDGPET-CT显像有助于手术医师选择合适的患者进行淋巴结切除。

6、总结

目前临床上对局限于子宫的内膜癌腹膜后淋巴结切除范围尽管存有较多争议，各临床指南及建议尚未形成统一的规范，但对于合并高危因素的早期子宫内膜癌，如低分化、淋巴血管受累、深肌层浸润、肿瘤直径＞2cm、II型内膜癌等，全面手术分期能更好的评估病情及指导术后辅助治疗。寻求术前/术中判断淋巴结转移状态的技术方法有助于更好指导腹膜后淋巴结的清扫，使部分患者在不影响长期生存率的情况下免受因过分治疗而带来的术中及术后并发症。