2017年欧洲最新指南软下疳诊治管理

软下疳是由杜克雷嗜血杆菌感染引起的一种性传播疾病，特点是生殖器部位出现一个或多个软性、痛性溃疡，多伴有区域性淋巴结炎，进一步可化脓形成脓肿破溃。

这种性传播疾病在我国较少见，南非较多见，欧洲性服务业高危地区可见散发病例。感染者可没有症状，从而成为新的传染源扩散疾病。

医院皮肤性病科门诊部Lautenschlager等，根据欧洲版软下疳指南、美国CDC版性病指南和英国性健康与艾滋病协会版指南，并对年～年8月期间发表文献进行综述分析，修订发布了软下疳年欧洲新版指南，旨在为临床医生诊治该病提供依据。

该指南于近期发表在InternationalJournalofSTDAIDS杂志上，现将主要内容编译如下。

临床特点

软下疳潜伏期短，与感染者性接触后3～7日可出现质软的红色丘疹，见于男性的包皮和包皮系带及女性的外阴、宫颈和肛周。生殖器丘疹迅速进展为脓疱，数日后破溃并出现浅表性溃疡伴粗糙的不明显边界。溃疡基底部呈现肉芽肿伴脓性渗出物，溃疡质软、疼痛并可在未经治疗下持续数月。

继发性二重感染可进一步延长病程。从原发病灶向对侧自体接种可导致形成所谓的「对吻溃疡」。腹股沟淋巴结炎通常为单侧并伴有痛感，约半数患者可能进一步进展为脓肿，有波动感的脓肿可能自发性破溃。根据美国CDC指南，若满足以下所有标准，则极有可能诊断为软下疳：

（1）患者存在一处或多处痛性生殖器溃疡；

（2）临床症状、生殖器溃疡及区域淋巴结炎为软下疳的常见表现；

（3）对溃疡渗出液进行暗视野检查或核酸扩增检测（NAAT）未发现梅毒螺旋体，或发现溃疡后至少七日时进行血清学检测未检出梅毒；

（4）对溃疡渗出液针对单纯疱疹病毒（HSV）进行NAAT检测或培养，结果阴性。

诊断方法

?显微镜镜检

杜克雷嗜血杆菌为小的革兰阴性棒状杆菌。对溃疡棉拭子样本涂片并进行革兰染色镜检可见病原体。但该法敏感性和特异性较低，因此不推荐用于诊断。

?培养法

杜克雷嗜血杆菌为极其苛养型细菌，对培养基的要求很高，不同菌株在不同培养基上的生长能力各异，可能需要联合使用至少两种培养基以获得最佳检出率。培养法敏感性最高达75%。

取样时要求先用无菌生理盐水冲洗清洁患处，在边界不明的病变基底部用棉拭子取样。穿刺抽吸脓肿取材的培养敏感性要低于溃疡处取样。注意杜克雷嗜血杆菌在棉拭子上仅能存活几个小时，最好床旁接种培养基，若无条件也可使用Amies或Stuart’s转运培养基4℃保存样本直至送检实验室。

?NAAT法

研究证实，DNA扩增技术是检测杜克雷嗜血杆菌的最佳方法。取样方法同培养法，无需特殊转运培养基。

?血清检测法

研究显示，检测杜克雷嗜血杆菌抗体对诊断急性软下疳没有帮助。

患者治疗与管理

?患者告知

应向患者解释说明：软下疳是一种细菌感染引起的性传播疾病，可使用抗菌药物治愈，与生殖器疱疹和梅毒一样，属于HIV传播的协同因素；开始抗菌药物治疗后1～2周症状可缓解；在自身及性伴完成治疗前，要严格禁止性生活。建议同时检测杜克雷嗜血杆菌、梅毒螺旋体和HSV这三种病原体，因为临床上常难以鉴别诊断这三种疾病，优先选用核酸检测法。

?治疗方法

根据当地流行病学和抗菌药物敏感耐药情况使用抗菌药物治疗，对确诊的软下疳病例推荐以下几种方案：

一线方案：

头孢曲松mg单次肌注，或

阿奇霉素1g顿服。

二线方案：

环丙沙星mg口服，一日2次，连用3日，或

红霉素mg口服，一日4次，连用7日。

辅助治疗：

对于存在波动性脓肿的患者，清除脓肿可以缓解症状。采用针刺抽吸有效，但可能需要反复抽吸操作。替代方案为切开引流，但有关机构认为该方法可能导致窦道形成。操作完成后，推荐使用抗菌药物。

?性伴通知

应对已确诊患者表现出症状前10日内性接触过的若干性伴侣进行检查和治疗，无论他（她）们是否表现出症状。还应对其性伴侣给予包括HIV在内的其它性传播病原体进行检查。

?随访

所有确诊为软下疳的患者都应在治疗后接受随访：

用以确保患者感染的症状和体征得到缓解；3～7日内改善症状可视为治疗成功。判愈检测并非必需。

用以评估起效缓慢的部分HIV阴性患者和未接受包皮环切男性的治愈情况。

用以明确是否治疗失败，分析是否为抗菌药物耐药、再感染、其他导致肛门、生殖器溃疡的病因或潜在免疫功能缺陷的原因。

用以核实是否确切完成性伴通知。

用来解决患者对该病产生的任何困扰。

用来安排针对梅毒和HIV的适宜检测。

?预防

应当向确诊为软下疳的患者提供预防其他性传播感染的

定期给予性健康筛查。

如果梅毒和HIV检测为阴性，应在确诊软下疳后3个月，对患者重复检测梅毒和HIV。

告知并鼓励患者正确使用避孕套。

防治总结

所有疑似软下疳的病例都应接受实验室检测。

症状发作之前10日内与患者有过性接触者，都应接受检测与治疗。

对患者及其性伴应给予HIV和梅毒的血清学检测，并筛查其他可能共感染的性传播病原体。

应根据当地规程和国家指南上报软下疳疑似或确诊病例，并收集监测数据。

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作者：步步非烟

编辑：费肥肥

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