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巨大颈部转移癌外科处理

 

1.男,70岁。

2.主诉:发现左颈部肿块7个月。发病时穿刺细胞学见恶性肿瘤细胞伴坏死,倾向癌。建议查原发灶进一步确诊。患者拒绝进一步检查口服中药治疗4个月,颈部肿块明显增大并皮肤溃破、流脓。医院求治无果。

3.既往高血压病,脑梗病史。

4.查体:左颈侧区可及一肿块,约8*9cm大小,质硬,表面破溃。鼻咽喉镜未见异常。

5.辅助检查:PET-CT提示左侧颈部肿块,FDG代谢异常增高,考虑恶性病变,肿瘤转移淋巴结?请结合病理结果。增强CT及MR如下。

这是一例非常晚期的原发不明颈部转移性癌,该如何治疗?在头颈部恶性肿瘤中有一类比较少见的特定的疾病:只能查到颈部转移性肿瘤而找不到头颈以及全身其他部位的原发病灶,这类疾病称为原发不明颈部转移性癌。这类疾病应该在确诊时及时治疗,不是等待若干时间后原发病灶的出现再进行治疗,更不是寻求目前公认对恶性肿瘤无治疗作用的方法。颈部肿瘤侵犯皮肤、椎前筋膜、颈动脉往往都是非常晚期,即使经过规范治疗只有大约20%左右长期存活。由于该例临床罕见以及复杂,往往超过传统耳鼻喉科医生认知范畴。在收到病房后全科讨论大多数耳鼻喉科专家的意见是瘤子太厉害,无法手术。

本例穿刺提示上皮来源的恶性肿瘤,没有明确类型。临床最常见的是鳞状细胞癌,按照淋巴结分期是归类到N3,单纯手术、放疗、化疗无法达到较好的治疗效果。参照最新的年美国NCCN头颈肿瘤治疗指南方法有:诱导化疗,根据诱导化疗后反应进行后续的放疗或同步放化疗,在治疗周期完成后重新评价肿瘤:如果临床治愈进入随访观察,如果残留或无效推荐手术挽救。这个治疗方案有利之处在于少数比率有治愈机会,或者肿瘤缩小能为手术提供可能,不利之处在于治疗后如果病变稳定或进展,几乎没有后续治疗手段。另外该例患者年龄大、身体瘦弱可能很难坚持完成治疗。

在和患者及家属充分沟通后,我们推荐了根治性手术+术后放化疗的综合治疗方案。手术面临三个问题:颈部皮肤缺损、动脉重建可能、椎前病变的处理。受益于在博士期间和导师成功治疗过类似病例经验,我们在术前进行了精心准备:皮肤缺损采用相对简单的胸大肌皮瓣修复;从CT、MR上看颈总动脉受侵最狭窄处长度3cm,包绕°,这种情形下切尽肿瘤同时解剖出颈动脉概率有50%。颈动脉的生理功能在于供应同侧大脑80%的血供,如果结扎而不重建的话会有20%-30%比率出现偏瘫、失语的症状,甚至死亡。针对这种情形,我们做好血管移植重建颈动脉的准备。椎前筋膜侵犯并没有侵犯到臂丛以及固定,还有手术安全边界。

采用扩大颈清扫(I-V区)+胸大肌皮瓣修复进行外科手术,整块切除标本,幸运的是在切尽肿瘤的同时颈动脉保留下来,4个半小时完成全部手术,术中出血50ml。手术标本:颈部转移癌、同侧胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经、迷走神经、颈丛等。术后伤口I期愈合。

本文并非要说明外科技术多高明,外科技术的成功并不等于治疗的成功。任何恶性肿瘤治疗不是急功近利,病人是否存活、活得好不好,这些需要时间来检验。这例除了患者延误自身因素外还有医生宣教不足:恶性肿瘤是大病,应该尽早治疗,凡是按患者自己想法治疗的都是在害自己。

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