如何治疗新诊断的年轻高危DLBCL

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一种高度异质性的恶性肿瘤。本文将通过解析1例年轻高危的DLBCL患者的诊疗过程，阐述“医学大牛”对初治年轻高危DLBCL患者的治疗理念及经验，供血液学和肿瘤学临床医师借鉴。

患者，女，26岁，因"齿龈出血3个月，间断发热2个月"于年11月入住我院。入院前3个月（妊娠9个月）因反复齿龈渗血查血常规示PLT31×/L，予输注血小板后行剖宫产术。术后1个月出现反复发热，最高体温39℃，伴明显盗汗，抗生素治疗无效，复查血常规出现全血细胞减少。入院查体：体能状态ECOG评分为2分，右乳多发包块，质硬，无触痛。行骨髓穿刺及活检，病理学检查示DLBCL侵犯骨髓。右乳包块穿刺病理学检查示DLBCL，非生发中心（non-GCB）来源；免疫组化：MYC40%（+）、BCL-2（-）、P53部分（+）、Ki-%。PET-CT示：全身多发肿大淋巴结伴放射性摄取增高，多处结外（乳腺、心包、肝、胆、肾上腺、腹膜、子宫、阴道、会阴和多处骨骼）侵犯。LDHU/L，β2微球蛋白2.32mg/L。明确诊断为DLBCL（non-GCB来源）Ⅳ期B，年龄调整的IPI（aaIPI）评分为3分。

诊断后给予R-EPOCH（利妥昔单抗、依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺）方案化疗，1个疗程后行腰椎穿刺，脑脊液行流式细胞术检查见淋巴细胞个/ml，占有核细胞96％，表型未见异常，行颅脑MRI未见异常，考虑患者中枢神经系统（CNS）侵犯不除外。3个疗程后复查PET-CT示：子宫颈见放射性浓聚，标准化摄取值（SUV）为5.3（Deauville评分4分），但CT影像无肿物及局部组织增厚；骨髓病理形态学及免疫组化、流式细胞术检查均未见淋巴瘤细胞，评价疗效为非常好的部分缓解（VGPR）。给予第4个疗程R-EPOCH方案化疗后，第5个疗程予以R-MA（甲氨蝶呤mg/m2＋阿糖胞苷mg/m2，每12h×4）方案化疗联合rhG-CSF动员采集自体外周血干细胞。移植前PET-CT评估疗效为完全缓解（CR）。于年4月行TBI+CTX+Ara-C+R（全身放疗＋环磷酰胺＋阿糖胞苷＋利妥昔单抗）预处理的外周血ASCT。整个治疗周期共应用利妥昔单抗8次，行腰椎穿刺鞘注8次，后续脑脊液检查未见异常。移植后2个月行PET-CT及骨髓微小残留病检查，疗效评价为CR。之后未行维持治疗，至年6月疾病持续缓解43个月。

笔者就在本例患者的诊疗过程中我们的思考与选择解析如下：

1．IPI系统：

有关DLBCL的预后评估体系，目前临床上最通用仍然是经典的IPI或aaIPI。本例患者为60岁的年轻患者，适用于aaIPI预后评估体系。患者的aaIPI评分为3分（分期Ⅳ期，LDH升高，ECOG评分2分），为高危组。按照适用于利妥昔单抗治疗的改良IPI（R-IPI）积分系统评估，该患者存在R-IPI积分系统的4个不良预后因素，评分为4分，仍为高危患者。以aaIPI评分或R-IPI评分作为DLBCL分层治疗依据选择治疗方案，临床研究结果仍存在差异。为了更好地对患者进行分层，NCCN基于7所癌症中心例初治DLBCL患者回顾性数据分析，制订了NCCN-IPI评分系统。该评分系统通过进一步细化年龄、LDH分组和限定结外受累部位，更好地区分了利妥昔单抗时代的不同预后危险组，相对于传统IPI评分，NCCN-IPI高危组患者5年OS率仅为33%，显著低于IPI高危组的54%，这一预后评分标准或许能够更好地指导后续临床研究中患者的分层。按照NCCN-IPI评分，这例患者的评分为5分，属于预后差的高危组患者。因此，这例患者无论用那一个预后评分体系评估均为预后差的高危患者。

2．影响DLBCL患者预后的生物学标志：

随着对疾病病理机制研究的深入，细胞起源以及遗传学异常等生物学标志对DLBCL预后的影响越来越引起人们的







































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