实践技能考试通关必看第23式
女孩，7岁。发热3天，皮疹2天急诊就诊。
要求：请围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。
评分标准（总分15分）
1.现病史（10分）
（1）根据主诉及相关鉴别询问
1.发病诱因：有无受凉，劳累（1分）。
2.发热：程度，热型，有无寒战（2分）。
3.皮疹：部位，数量，颜色及其变化，形状，出现的顺序，有无瘙痒，与体温的关系（2分）。
4.伴随症状：有无流涕，咽痛，咳嗽，咳痰，有无头痛，呕吐（2分）。
（2）诊断经过
1.医院就诊，做过哪些检查:血常规及皮肤科检查（1分）。
2.治疗情况：是否用过退热药物或抗菌药物治疗，疗效如何（1分）。
（3）一般情况
发病以来精神状况，饮食，睡眠及大小便变化情况（1分）。
2.其他相关病史（3分）
（1）生长发育情况（0.5分）。
（2）有无药物过敏史，预防接种史（1分）。
（3）与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无与传染病患者接触式，有无类似疾病家族史。（1.5分）。
3.问诊技巧（2分）
（1）条理性强，能抓住重点（1分）。
（2）能围绕病情询问（1分）。
2病例分析男性，25岁。以发热、体重减轻3个月入院。
患者3个月前无明显诱因开始发热，最高体温达38.8℃，伴轻度咳嗽，无脓痰和咯血。自行给予抗感染、退热等治疗（具体药物不详），无明显好转。体重自感下降，3个月以来下降4Kg。病后食欲尚可，大小便及睡眠均正常。既往体健，无肝炎、结核等病史。家族中无类似病史。
查体：T38.2℃，P90次/分，R28次/分，BP/70mmHg。神清，颈无抵抗，双肺呼吸音稍粗，无啰音。心率90次/分，律齐。肝脾肋下未触及。神经系统未见异常。
专科情况：颈部淋巴结和锁骨上淋巴结肿大，尚可活动，为无痛性。
入院后行淋巴结活检：镜下见淋巴结结构消失，其内细胞成分多样，有大量嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞，淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润，并有多种瘤巨细胞，体积大，椭圆形或不规则形，胞浆丰富，双色性或嗜酸性，核大，核内有一嗜酸性核仁，周围有一透明晕。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（若有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准：总分22分
参考答案
一.初步诊断（4分）
1.霍奇金淋巴瘤（3分）
2.肺炎（1分）
二.诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自的诊断依据，扣1分）（5分）
1.霍奇金淋巴瘤
（1）青年男性，不明原因发热伴体重减轻。（1分）
（2）颈部淋巴结和锁骨上无痛性淋巴结肿大。（1分）
（3）淋巴结活检：镜下见淋巴结结构消失，其内细胞成分多样，有大量嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞，淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润，并有多种瘤巨细胞，双色性或嗜酸性，核大，核内有一嗜酸性核仁，周围有一透明晕。（2分）
2.肺炎：轻度咳嗽，双肺呼吸音稍粗。（1分）
三.鉴别诊断（4分）
1.淋巴结结核（1.5分）
2.系统性红斑狼疮（1.5分）
3.坏死性淋巴结炎（1分）
四.进一步检查（4分）
1.骨髓细胞学检查（1分）
2.胸部X线片、腹部B超（2分）
3.血沉、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶（1分）
五.治疗原则（5分）
1.以化疗为主的综合治疗。（2分）
2.生物治疗：如单克隆抗体、干扰素等。（1分）
3.骨髓或造血干细胞移植。（1分）
4.必要时手术治疗。（1分）
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