牙源性下颌皮肤瘘四例误诊分析

本文原载于《中华皮肤科杂志》年第50卷2期

下颌部皮肤瘘管的原因中牙源性占多数，慢性根尖周炎(chmnicapicalperiodontitis，cAP)是最主要的因素。尖周脓肿可穿过牙槽骨及黏膜形成牙龈窦道，或穿通皮肤形成皮肤窦道，表现为皮肤肿物伴破溃，大多患者牙齿症状不明显，患者常就诊于皮肤科，容易误诊为表皮样囊肿伴感染、皮肤肉芽肿和寻常疣等皮肤肿物，部分在皮肤科行手术切除，切除后容易复发甚至迅速增长。现将皮肤科初诊的4例下颌部牙源性皮肤瘘管报道如下。

一、临床资料

4例中男2例，女2例；就诊时平均年龄28岁(22～44岁)。4例患者肿物均发生于下颌部，病史4个月至3年余不等。皮损开始为绿豆大小红褐色丘疹，突出于皮面，无破溃，无痛痒。之后皮损稍增大至蚕豆大小，稍隆起皮面。发病前无明显诱因或外伤史。既往体健，家族中无遗传病史。体检：各系统检查无异常。皮肤科检查：面部可见0．6cm×0．5cm．1．0cm×1．5cm圆形红褐色肿物，突出于皮面，表面光滑或有少量结痂，质地中等，与基底粘连，活动度差，局部无红肿热痛等不适，局部及相邻牙齿、牙龈均无明显不适。诊断：例l医院诊断为表皮样囊肿伴感染，行手术切除后不久复发并迅速增大；例2医院诊断为毛囊炎；例3、4医院疑为化脓肉芽肿。4例患者来我科就诊后，均怀疑为“牙源性皮肤瘘管”，建议患者到口腔科就诊，并拍牙片，最后确诊为下颌慢性根尖炎致皮肤瘘管(图1A，1B)。治疗：予以根管治疗、抗感染等治疗后皮肤肿物消退，局部遗留轻微瘢痕(图1C，lD)。随访2年均未见复发。

二、讨论

面颈部皮肤瘘管的原因很多，其中牙源性占80％，非牙源性(骨髓炎、下颌骨骨折、牙源性角化囊肿、腮腺瘘、皮肤感染)占20％；而牙源性皮肤瘘管的高发部位分别是：下颌骨(84％)，上颌骨(24％)，颈部(2％)。慢性根尖周炎是牙源性皮肤瘘管的主要原因，占63．5％。临床上容易误诊误治，因此早期诊断和有效治疗是治疗牙源性皮肤瘘管的关键所在。需要鉴别诊断的疾病有：皮肤疖肿、颌骨骨髓炎、皮肤恶性肿瘤、化脓性肉芽肿、涎腺瘘、淋巴结炎、放线菌病、急性泪囊炎、皮肤表皮囊肿、异物损伤等。

在诊断和鉴别诊断过程中，皮肤科医生需要判断以下几点：①发病部位：下颌部及颏部是牙源性皮肤瘘管的高发部位，这些部位的皮肤肿物要提高警惕；②发病年龄：牙源性皮肤瘘管的高发人群40岁，占82％；③牙痛：患者是否自觉牙痛不是诊断牙源性皮肤瘘管的主要因素，无牙痛也不能排除牙源性皮瘘。急性牙髓炎常伴牙痛而就诊口腔科，而慢性牙髓炎伴轻微牙痛而就诊皮肤科；④体检：牙源性皮肤瘘的外在表现是非特异性的，一般是皮肤红斑结节状或疖肿样(52％)，也可表现为脓肿、窦道、囊肿、瘢痕和溃疡。一般皮肤肿物多活动度可，不易与下颌骨粘连，而牙源性皮肤瘘管则多与骨粘连明显，不易推动，皮肤活检常无特异性，部分呈肉芽肿样改变；⑤治疗经过：少数病例可能误诊后经过手术切除治疗，患者多短时间内复发。如果遇到切除后复发并增大明显者，需考虑牙源性皮肤瘘。

临床上高度怀疑牙源性的皮肤肿物，建议患者至口腔科拍摄牙片。本文4例患者X线牙片均显示牙根尖周围骨质稀疏，暗影区边缘不齐，经过根管治疗后可见病源牙根尖暗影区明显缩小。文献报道，治疗慢性根尖炎引起的皮肤瘘重点是处理好病牙。皮肤瘘经过根管治疗和抗炎治疗后，多于7—14d痊愈，皮肤肿物切除与否影响不大。

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