南阳医专一附院肿瘤多学科会诊MDT第三期

.09.13下午我们在南阳医专一附院内科一号楼会议室举行了第三次MDT，此次MDT主题为食管癌和肺癌，由胸外科主任李晓明教授、主任医师主持。

院内参会人员：病理科吴红芳讲师，CT室王伟住院医师，胃镜室朱琳主治医师，气管镜室赵登峰主治医师，消化科李进主治医师，肿瘤内科三病区任晓住院医师，营养科景晶医师，放疗科樊涛主治医师，胸外一病区赵付周副主任医师，胸外一病区贾云龙副主任医师，科教科赵永副主任医师，肿瘤内科一病区程鹏副主任医师，以及、、级全体规范化培训学员。

特邀专家：CT室主任冯玉生副主任医师，肿瘤内科二病区主任时沛副主任医师，肿瘤内科三病区主任杨秀丽副主任医师，病理科主任张海燕副教授，介入科主任徐明洲主治医师，呼吸内科副主任杨明生副主任医师，感染管理科徐慧副主任医师，医务科副科长孙元杰副主任医师，科教科科长刘爱云教授。

首先由胸外科主任李晓明教授、主任医师讲述了MDT的意义和此次讨论的内容，并介绍部分特邀专家。

其次进行了集体业务学习，由CT室冯玉生主任讲授：CT多功能成像在肺部孤立结节的影像诊断。冯玉生主任首先讲授了肺内孤立结节的定义以及分类，从结节的部位、密度、生长方式等多个方面进行了阐述，并结合具体病例的图片对毛玻璃结节常规扫描、常规重建、三维重建、处理随访进行了讲授。讲授结束各位专家对该内容进行了讨论：

胸外科李晓明主任：肺癌高发、临床发现多处于晚期，CT技术和人们健康意识的提高发现了许多磨玻璃密度影或小结节，很大一部分为恶性，但是对于CT的诊断要持严谨的态度，最终确诊标准为病理。感染管理科徐慧副主任医师提问：16排CT是否可以三维成像？肿瘤内科二病区时沛主任提问：病理上有没有相应的CT小结节的判断方法？气管镜室赵登峰主治医师：排CT结节分析和PET-CT有无优劣对比的资料？病理科张海燕副教授：病理角度看1cm多考虑非典型结节性增生，1cm以下恶性比例小，但此时正体现CT的优势。CT室冯玉生主任：因为分辨率和设备的问题，三维成像建议排CT最佳；结节分析多5-10mm，5mm以下则无法进行，目前尚无与PET-CT相对比的资料。

随后由肿瘤内科一病区程鹏副主任医师进行了一个会诊病历的回顾及报告。患者，薛xx,男，67岁，既往曾行胃穿孔修补术，甲状腺切除术，患脑梗死、烟雾病，吸烟指数年支。介入科徐明洲主任介绍了该患者脑血管造影的情况，并且就烟雾病的定义、确诊方法、临床特点做了详细介绍。程鹏继续介绍病史，该患者年胃镜明确诊断为食管鳞癌，并介绍了胸部CT、消化道造影等相关检查，就非手术食管癌的分期和此时的治疗提出了第一个讨论点。

胸外科李晓明主任指出：食管癌的治疗要以临床分期作为依据，I期必然要手术，IV期必然不要手术。其非手术分期标准为AJCC的TNM分期，由于目前我院没有超声内镜，食管癌的T分期临床实际中多以增强CT相应进行区分，如果CT上显示食管与周围组织存在间隙，则可以考虑分为T2-T3，年国内提出的非手术治疗食管癌临床分期标准并不可靠，目前看不可取。由于患者既往曾因胃穿孔行胃部手术，如果穿孔时空腹则胃与周围组织粘连轻，如果穿孔时饱腹，则粘连重。一旦食管切除就需要胃上提，可能存在粘连，延长手术时间，增加手术风险。加之该患者存在脑梗死、烟雾病的情况，加之肿瘤本身就是高凝状态，术中血压下降等相关风险较大。综合考虑不太建议手术治疗。

肿瘤内科二病区时沛主任指出：年国内提出的非手术治疗食管癌临床分期标准主要是放疗分期，增强CT大概能进行T分期，食管癌变部位越向上其放疗机会越高。

肿瘤内科三病区杨秀丽主任指出：该患者并发症多，目前手术不考虑，食管靠上考虑放疗为主，可以以DF方案增敏化疗，但要注意氟尿嘧啶的心脏毒性。

放疗科樊涛主治医师指出：食管癌的精放影包括食管引流区淋巴结，放化疗结合的5年生存率可以达到10-20%。食管鳞癌多给予60-70Gr/30-35f。

消化内科李进主治医师指出：部分不愿意手术及放化疗或体质不允许患者也可以考虑性介入肿瘤，也具有一定的效果。

介入科徐明洲主任指出：介入治疗也是食管癌的一种标准治疗方案，其本质仍然是化疗，通过将化疗药物局部动脉灌注，对于胸上段、颈部食管癌的效果较差，而由于下段食管由食管固有动脉主要供血，效果较好。并且回顾了几例效果较好的食管介入治疗的例子。

肿瘤内科一病区程鹏副主任医师继续介绍病情：该患者于.01—.04行食管精放64.4Gr/35f，并DF方案化疗4周期。并介绍了治疗过程中以及之后定期复查的一系列相关检查，并提示患者于.10再度出现反复咳嗽、咳痰、痰中带血，提供了.06CT检查。由CT室王伟医师给予了片子的解读，目前肺部存在感染，但不呈典型的复发迹象。程鹏继续介绍病情：2个月后（.06）该患者复查CT提示右肺占位，于是行了气管镜检查，提示右肺鳞癌，EGFR检测无突变。气管镜室赵登峰主治医师介绍了该患者气管镜检查过程，指出该患者气管镜下显示为外压型而非气管内病变，呈原发肺癌的表现。

感染管理科徐慧副主任医师指出：该患者虽然气管镜结果培养未见明确细菌、真菌、抗酸杆菌，但气管镜下可见大量分泌物，CT显示存在阻塞性肺炎，如果行防污染肺泡灌洗可能取得更明确的痰培养结果，仍考虑存在感染，应当抗生素抗感染治疗。病理科吴红芳讲师指出：该患者气管镜病理切片显示为鳞癌，当时因气管镜报告，故直接报为右肺鳞癌，但从形态学和免疫组化上仍然无法和食管的鳞癌相区分。程鹏副主任医师继续介绍病情：该患者骨扫描和超声未发现转移，再次给予胸部排增强CT扫描。CT室王伟主治医师再次对增强CT的片子做了解读。程鹏副主任医师继续介绍：为评价食管状况，给予胃镜检查，显示为轻度非典型增生，进入第二个讨论点：该患者究竟是食管癌肺转移还是食管癌和肺癌双源癌？

病理科张海燕主任指出：该患者EGFR检测提示无突变，也符合食管鳞癌特点，应当首先考虑最常见的情况，故从病理学角度考虑应当是食管癌肺转移。

消化科李进主治医师指出：该患者食管癌放、化疗后稳定，无明显复发，此次肺部占位从临床角度更倾向于第二肿瘤肺癌。

CT室冯玉生主任：CT上中心型肺癌多为原发性，外周性肺癌多为转移性，从影像学角度该患者更像是第二原发肿瘤。另外该患者中叶CT表现更像是肺叶的不张，而非阻塞性肺炎的表现。

胸外科李晓明主任指出：食管癌多淋巴道转移，一旦肺转移通常是多发并其肺周围转移，单纯发生于气管的少见，如果是转移除非食管肿瘤脱落进入气管才能出现这表现，故临床不考虑食管癌肺转移。

呼吸内科杨明生副主任指出：肺部转移瘤多因沿血管或淋巴管转移，影像学上呈现“树枝挂果征”，而该患者CT上无此改变，并且临床表现也不支持食管癌肺转移的表现，考虑第二原发肺癌可能性较大。

肿瘤内科二病区时沛主任及肿瘤内科三病区杨秀丽主任均认为该患者从临床上更符合第二肿瘤肺癌表现。

肿瘤内科一病区程鹏副主任医师继续介绍病情：根据AJCC第7版分期诊断为：1、右肺鳞癌CT2N2M0IIIa期2、食管上段鳞癌CT3N1MOII期3、胃穿孔修补术后4、甲状腺切除术后5、脑梗死、烟雾病6、高血压病2级极高危险组。进入第三个讨论点：该患者下一步的治疗如何进行。

胸外科李晓明主任指出：IIIa期肺癌手术治疗远期效果通常不佳，一般可以考虑行新辅助治疗降期治疗后再手术治疗，右肺中叶开口处肺癌要考虑联合下叶切除，创伤较大。患者目前食道病变尚稳定，手术打击后可能带来复发。故总体暂时不考虑手术治疗。

肿瘤内科二病区时沛主任指出：该患者既往食道放化疗效果相当理想，其肺部仍然为鳞癌，仍然可以考虑同步放化疗。

肿瘤内科三病区杨秀丽主任指出：就肺鳞癌化疗方案而言，GP方案较优，而食管鳞癌GP方案效果则较差，同步放、化疗毒副作用较大，GEM的肺毒性要充分考虑，故而采用TP方案化疗更合适。

呼吸内科杨明生副主任指出：该患者肺部反复感染，且已经经受过食管的根治性放疗，再给予放疗肺的耐受性较差，风险大，不建议再行放疗。

肿瘤内科一病区程鹏副主任医师继续介绍病情，该患者选择化疗，依据两个临床试验及考虑到兼顾食管的情况，最终选择了TP方案，并根据自己既往的临床研究，其顺铂优化为4天输注，于.08.31给予化疗1周期，化疗后出现口腔粘膜炎。营养科景晶医师指出，该患者cm，68kg，ALB47.8g/L,食欲可。BMI22.7kg/m2，NRS评分＜3分，SGA评价：营养正常。建议：能量30kcal/kg，蛋白质1.2g/kg。一天总能量Kcal，蛋白质82g/L,碳水化合物g，脂肪76g（以n-3系多不饱和脂肪酸为主）。热氮比：1，糖脂比1.5：1。因化疗出现口腔溃疡，咀嚼与吞咽功能收到影响，故建议经口温凉流食：1、可用天然食物自制匀浆与营养制剂结合；2、营养制剂可选用沛可匀浆、沛可高免疫型制剂、立适康全营养素、立适康肿瘤专用型营养制剂；3、因长期放化疗导致免疫力底下，强调谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸与n-3多不饱和脂肪酸的联合免疫营养治疗；4、补充VA、VE、VC、VB族维生素。5、2周内复筛营养风险筛查。

程鹏在此提出第四个讨论点：该患者本人仍强烈要求手术，故该患者下一步的治疗，如新辅助化疗应当什么时候用，如无法手术应当进行几个周期化疗合适。

胸外科李晓明主任指出：该患者并发症多，化疗2周期后评价疗效，3年前初诊食管癌时就已经不考虑手术，此时手术的机会仍然不大。

肿瘤内科二病区时沛主任指出：参考肺癌标准，考虑4周期化疗相对合适。该患者此次化疗出现口腔溃疡，考虑主要紫杉醇所致，可以考虑下一周期给予紫杉醇周方案化疗以降低口腔粘膜炎发生的风险。

肿瘤内科三病区杨秀丽主任指出：可根据化疗反应情况酌情给予4-6周期化疗，新辅助化疗通常2-3周期。紫杉醇周方案是一个可以考虑的选择。

最后胸外科李晓明主任对此次MDT进行了总结，肯定了此次MDT多学科参与讨论的模式，尤其指出营养科参与肿瘤治疗的重大意义。科教科刘爱云主任对、、级全体规范化培训学员进行总结讲话：不仅要注重本专业的学习，而且要重视相关专业的学习，全面掌握多学科的知识，这样才能更好提高自身的业务水平。

科教科赵永副主任医师全程拍照及电脑设备维护。